特殊條件下放置塑料支架在膽總管結(jié)石伴梗阻中的應(yīng)用

曹衛(wèi)鵬 施 斌 陳岳祥

1）蘭空機關(guān)醫(yī)院 甘肅中醫(yī)學(xué)院碩士研究生 蘭州 730000 2）第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院 上海 200003

隨著內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP)治療技術(shù)的提高、檢查治療設(shè)備的改進，絕大多數(shù)膽總管結(jié)石伴梗阻的患者均可通過ERCP+內(nèi)窺鏡下括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）+氣囊/取石籃及輔助碎石技術(shù)/內(nèi)鏡下鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)等一次性完成取石。但對特殊條件如一般狀況差（KPS評分低于50分），或伴高齡、基礎(chǔ)疾病、嚴重感染等無法耐受外科手術(shù)和內(nèi)鏡下長時間操作，以及ERCP＋常規(guī)取石困難的患者，臨床治療極為棘手。我科2008-01-01～2008-12-31對20例特殊條件膽總管結(jié)石伴梗阻患者行內(nèi)鏡下塑料支架置入治療，取得較好的近期和長遠療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象 20例患者均系我科2008-01-01～2008-12-31住院患者。其中男9例，女11例。年齡在40～90歲，平均77.15歲。病程1～28年，KPS評分［1］在50～20分，平均34分。臨床癥狀全部有上腹部疼痛、黃疸。其中發(fā)熱12例，外周血白細胞≥25×109/L，中性粒細胞≥95%3例。所有患者均經(jīng)B超+CT/MRCP確診為膽總管結(jié)石伴梗阻。病史資料見表1。

1.2 治療方法 術(shù)前對患者全身狀況及局部情況進行全面了解，綜合評定。對于一般狀況差（KPS評分低于50分），或伴高齡、基礎(chǔ)疾病、嚴重感染等無法耐受外科手術(shù)和內(nèi)鏡下長時間操作，以及ERCP＋常規(guī)取石困難的患者。直接行常規(guī)ERCP+支架置入術(shù)，對伴有化膿性膽管炎的患者，同時放置鼻膽管引流、沖洗、觀察。選用塑料支架直徑8.5F、長度依據(jù)結(jié)石位置而定。術(shù)后給予禁食水、抗感染、抑酸、抑酶、補液等治療，護理同常規(guī)ERCP術(shù)后。

2 結(jié)果

手術(shù)全部成功，1周內(nèi)上腹部疼痛均緩解，黃疸明顯下降，感染得到控制。臨床隨訪4～9個月，其中2例感染控制后一般狀況好轉(zhuǎn)，行ERCP+氣囊取石成功。8例術(shù)后6～9個月再次出現(xiàn)梗阻癥狀，行塑料支架更換術(shù)及內(nèi)科保守治療痊愈，10例隨訪4～6個月未見異常。全部患者未見ERCP或留置支架相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

ERCP＋EST+取石術(shù)/ENBD是近年來發(fā)展迅速、較為成熟的新技術(shù)。取石成功率高達95%以上，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、費用低等優(yōu)點［2］。是目前治療膽總管結(jié)石伴梗阻的一種常用方法。我科內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石共計270例次，占全部ERCP術(shù)的81%。其中250例行ERCP+EST+取石術(shù)/ENBD術(shù)，除1例因術(shù)中并發(fā)急性心肌梗死終止手術(shù)轉(zhuǎn)專科治療，2例因?qū)Ыz斷裂轉(zhuǎn)外科手術(shù)外，其余手術(shù)均成功。20例直接行ERCP+塑料支架置入術(shù)，全部手術(shù)成功。

李兆申［3］等認為 金屬支架適合惡性梗阻，塑料支架可用于良性梗阻患者。劉吉奎［4］等人報道：放置塑料支架可用于取石失敗患者的姑息治療。JAIN［5-7］等認為 放置塑料支架對于難取性結(jié)石不但能解除梗阻，而且具有碎石、消石的功效。結(jié)合臨床實踐，特殊條件下選擇放置塑料支架姑息治療膽總管結(jié)石伴梗阻是一種較好的治療手段。

隨著人類平均壽命的延長，我們面對的老齡患者這一特殊群體人數(shù)越來越多。由于隨著年齡的增長，各器官、系統(tǒng)的功能明顯下降，加之基礎(chǔ)疾病的影響。這類人群如果患膽總管結(jié)石伴梗阻，通常一般狀況較差，不能耐受外科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、常規(guī)內(nèi)鏡下取石治療及長時間取石操作，內(nèi)科保守治療效果欠佳，對其治療極為棘手。放置塑料支架治療是一種簡單、便捷的方法［8］。

對于伴有化膿性膽管炎的患者，因感染嚴重，一般狀況差，不能耐受常規(guī)取石操作，行塑料支架置入治療，手術(shù)成功率高、操作時間短、較常規(guī)取石方法風(fēng)險降低，有利于炎癥的控制［9］，為進一步手術(shù)及取石治療創(chuàng)造良好條件。

此外，妊娠期患者由于不能接觸射線照射，不能耐受外科手術(shù)及較長時間操作，藥物治療也受到較大限制。若患膽總管結(jié)石伴梗阻或化膿膽管炎，對其治療比較困難。如果行塑料支架置入術(shù)治療既可以控制感染，解除梗阻，又可以使患者少接觸或不接觸射線，國內(nèi)苗海泉等［10-11］曾有ERCP+取石術(shù)成功報道。

由此可見，特殊條件下放置塑料支架治療膽總管結(jié)石伴梗阻，操作簡單、便捷、手術(shù)時間短、患者易耐受，近期及長期療效較好、安全、可行。

表1 病史資料

［1］ 陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：194.

［2］李兆申，許國銘.治療性ERCP在膽道疾病中的應(yīng)用進展［J］.介放射學(xué)雜志，1994，3（3）：169-172.

［3］李兆申.正確掌握內(nèi)鏡下膽總管支架引流適應(yīng)證［J］.肝膽外科雜志，2005，13（3）：231-232.

［4］劉吉奎，李智華，周勇碧，等.十二指腸鏡治療膽總管結(jié)石610例療效分析［J］.消化外科雜志2004，3⑴：37-38.

［5］ Jain SK，Stein R，Bhuva M，etal.Pigtail stents：an alternative in the treatment of Difficult bile duet stones［J］.GastraintestEndonse，2000，52(4)：490-493.

［6］林秀英，張嘯，張筱鳳，等.塑料支架在難取性膽總管結(jié)石的應(yīng)用［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2008，14(1)：61-63.

［7］葉國良，盛紅，謝韻琴，等.內(nèi)鏡下膽道支架引流術(shù)治療難治性膽總管結(jié)石［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2006，12（1）：66-70.

［8］龔加慶，孫希杰.內(nèi)鏡下支架放置術(shù)解除老年人結(jié)石性膽總管梗阻的療效評價［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2002，21（3）：188-190.

［9］AnselmiM，Acuna JC.Del valle.A et al.Endoscopic biliary stents for the temporarymanagement of choledocholithinsis［J］.RevMed Chil，2006，134(6)：731-725

［10］苗海泉，任崧，魏華東.ERCP治療妊娠期膽總管結(jié)石高血壓一例［J］. 中華肝膽外科雜志，2008，13（6）：391-391.

［11］張戈，楊成俊.內(nèi)鏡治療妊娠期膽總管結(jié)石化膿性膽管炎一例［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2006，23（1）：45.

（收稿2010-09-10）

（English corrected by Priya Pradhan）