3種取精方式獲得的精子進行ICSI治療效果的比較

蒲 軍,丘 彥

（重慶醫科大學：1.公共衛生學院；2.附屬第一醫院輔助生殖中心 400016）

近20年隨著現代輔助生殖技術的發展,特別是自1992年卵胞漿內單精子注射（intracytoplasmic sperm injection,ICSI）技術的應用,使得男性不育的治療效果發生了顯著變化。眾多的不育男性通過ICSI技術獲得了自己的后代。但精液精子、附睪精子及經睪丸取得的精子進行ICSI治療的臨床效果有無區別,是臨床普遍關注的問題。為此,本文總結了自2006年1月至2008年12月到重慶醫科大學附屬第一醫院輔助生殖中心就診的89例嚴重少弱畸形精子癥及無精子癥患者的臨床資料,比較了精液精子、附睪精子和睪丸精子進行ICSI治療的臨床效果,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有患者夫婦二人均在該生殖中心就診,經檢查確認符合衛生部規定的進行ICSI的條件。男方年齡27～41歲（平均36.5歲）,原發不育55例,繼發不育34例。排除女方不孕因素、吸煙、助孕前為提高精子活力接受藥物治療的患者。嚴重少弱畸形精子癥的診斷標準：男方3次精液常規檢查至少有2次以上符合以下任一標準者,即一次射精的精子密度小于1×106/mL；a+b級運動精子活力小于1%；按嚴格標準進行精子形態檢查,正常形態精子率小于1%?；蚰蟹?次精液常規檢查至少有2次以上同時滿足精子密度小于5×106/mL,a+b級運動精子活力小于10%,按嚴格標準進行精子形態檢查,精子正常形態率小于5%。無精子癥的診斷標準為3次射出的精液經離心沉淀后鏡檢均未見精子。無精子癥患者在行ICSI前均進行診斷性經皮附睪穿刺取精或經皮睪丸穿刺取精證實為梗阻性無精癥,嘗試各種外科治療方法均失敗。所有患者血清中性激素水平及染色體核型檢查及Y染色體微缺失的檢查均未見異常。按下列條件進行分組,精液精子組：嚴重少弱畸形精子癥患者38例經手淫法或性交法取精；附睪精子組：共21例,包括15例嚴重少弱畸形精子癥患者在取卵日經各種方法嘗試不能取精后采用經皮附睪穿刺獲得精子及6例梗阻性無精子癥患者采用經皮附睪穿刺獲得精子；睪丸精子組：共30例,包括20例梗阻性無精子癥患者經皮附睪穿刺取精失敗及10例嚴重少弱畸形精子癥患者采用常規方法及經皮附睪穿刺取精失敗后經皮睪丸穿刺獲得精子。3組在女方年齡、不孕年限、身體狀況等方面差異無統計學意義。精液精子、經皮附睪及睪丸穿刺獲取精子與采卵同日上午進行,下午行ICSI。

1.2 治療方法

1.2.1 精液精子獲取方法 禁欲3～7d,采用手淫法或性交中斷法取出精液,離心沉淀。

1.2.2 經皮附睪穿刺取精方法 患者取仰臥位,常規消毒、鋪巾,1%利多卡因行穿刺點局麻及精索神經阻滯麻醉。用7號針頭、5mL注射器吸取精子培養液約0.3mL,左手固定一側睪丸和附睪,右手將注射器經皮膚穿刺進入附睪頭部,將注射器拉至5mL以上位置形成負壓,同時退出針頭直至針頭離開附睪。若未見附睪液抽出可重復多次穿刺。將抽吸的附睪液連同精子培養液注入小培養皿,在倒置顯微鏡下尋找活動的成熟精子。如有精子,將抽出液離心沉淀備用。如兩側附睪多次穿刺均未發現精子,可考慮行睪丸穿刺取精術。

1.2.3 經皮睪丸穿刺取精方法 體位及麻醉方法同附睪穿刺取精。術者用左手牢固固定一側睪丸于皮下,用12號針頭、10mL注射器進行穿刺,右手握注射器經皮膚穿刺進入睪丸白膜內,將注射器拉至6mL以上位置形成負壓,持續保持注射器負壓的同時慢慢退出針頭直至針頭離開陰囊皮膚,由助手持小鑷夾取被吸出陰囊皮膚的曲細精管并注入盛有精子培養液的培養皿中,在顯微鏡下尋找形態良好的精子。如找不到精子,可改變進針方向進行多點穿刺。必要時可進行睪丸活檢術獲取精子。

1.2.4 促超排卵 用果納芬或HMG促超排卵,B超監測卵泡發育,當有2～3個卵泡發育到直徑超過18mm以上時,肌注絨毛膜促性腺激素10000u促進卵子成熟,36h后采用B超介導下經陰道取卵。去除卵母細胞周圍的顆粒細胞,加入準備好的培養皿中準備進行ICSI。

1.2.5 其他 ICSI、原核及胚胎評分、胚胎培養、胚胎移植、黃體支持、妊娠診斷、監測及隨訪方法均按參考文獻[1]進行。

1.3 統計學方法 采用SPSS11.0軟件包進行處理,受精率和優質胚胎率均數結果采用 t檢驗,種植率、妊娠率采用χ2檢驗。

2 結果

精液精子、附睪精子及睪丸精子進行ICSI治療的臨床效果見表1。

表1 3種取精方式的精子進行ICSI治療的臨床效果比較（%±s）

表1 3種取精方式的精子進行ICSI治療的臨床效果比較（%±s）

組別 n 受精率 優胚率 種植率 妊娠率精液精子組 38 74.78±0.19 44.72±0.25 23.56 35.21附睪精子組 21 71.38±0.21 51.52±0.27 25.93 38.13睪丸精子組 30 78.66±0.18 48.17±0.28 22.54 34.21P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05＞0.05

3 討論

1992年世界首例ICSI“試管嬰兒”的誕生,標志著男性不育癥的治療達到了一個新的里程碑。ICSI技術改變了自然的受精過程,使精卵細胞無需經歷復雜的生理受精過程,通過直接將精子注入卵細胞內,從而形成受精胚胎。該技術對精子數量、活力、受精能力的要求極低,使得在以前被認為毫無辦法的大部分男性不育患者有了生育的希望。

隨著ICSI技術的不斷應用和發展,大大降低了輔助生殖技術對精子的質量及數量的要求。因而相繼出現了多種從附睪及睪丸獲取精子的方法,并成功獲得妊娠?，F在臨床上廣泛采用的經皮附睪或睪丸穿刺獲取精子的方法簡單易行,創傷小,并發癥少。本研究中的51例患者均成功的由附睪或睪丸獲取足夠數量的精子行ICSI,且無1例發生感染、血腫等并發癥。

精子在睪丸的曲細精管管壁產生。精子的形成要先后經歷精原細胞、初級精母細胞、次級精母細胞、精子細胞和精子等5個階段。精子形成后進入曲細精管管腔,被動運輸至附睪,附睪內的精子進一步成熟并獲得運動和受精能力。性高潮時精子隨精漿被排出體外。由于精液精子、附睪精子及睪丸精子的生理功能存在區別,因而會擔心3種不同方法獲取的精子進行ICSI治療后其臨床助孕效果可能會有差異。本研究結果顯示3組精子進行ICSI治療后其受精率、優質胚胎率、種植率、妊娠率差異無統計學意義（P＞0.05）,與文獻報道相似[2-4]。這說明附睪的精子,特別是睪丸的精子盡管成熟度低,但借助ICSI仍然可以獲得較高的受精率、優質胚胎率、種植率及妊娠率,其ICSI的臨床治療效果與精液精子相當。由于精液精子、附睪精子、睪丸精子的生理功能存在區別,因此3種取精方法獲取的精子在正常生理狀態下的受精效果必然存在差別。但ICSI技術改變了受精過程,克服了在正常情況下能導致受精失敗的精子形態、活動力和其他方面的缺陷,使自然情況下不能穿過透明帶的、活動力差的精子獲得受精、卵裂及妊娠[5]。這可能是精液精子、附睪精子、睪丸精子進行ICSI治療的臨床助孕效果差異無統計學意義的原因。

同時應該注意到由于ICSI是將單個的精子直接注射到卵細胞內,受精的精子沒有經過自然選擇的過程,可能使AZF基因缺陷人為地遺傳給下一代[6]。因此,對嚴重少精及無精子癥患者行ICSI治療前進行AZF基因位點缺失的篩查、進行胚胎種植前遺傳學診斷及選擇性移植女性胚胎進而阻斷遺傳途徑是必要的。本組患者進行ICSI治療前進行染色體核型分析及Y染色體微缺失的檢查未發現異常。

總之,本研究結果表明,精液精子、附睪精子、睪丸精子進行ICSI治療的妊娠結局相似,精子的成熟度可能不影響ICSI治療的臨床效果。但精液精子、附睪精子、睪丸精子進行ICSI治療的遠期臨床效果及對個體出生后的影響,有待進一步研究。

[1]羅亞寧,張順,李麗,等.經皮附睪穿刺取精術結合單精子卵細胞質內顯微注射技術治療梗阻性無精子癥[J].第四軍醫大學學報,2008,29（11）：1031.

[2]羅開玲,鄧志華,丘映,等.精液精子、附睪精子和睪丸精子卵胞漿內單精子注射助孕結局的比較[J].廣西醫科大學學報,2008,25（2）：275.

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