青年腦梗死患者血管病變的腦血管造影分析

王 勇,方傳勤,李敬誠

（第三軍醫大學第三附屬醫院野戰外科研究所神經內科,重慶400042）

近年來青年人腦梗死的發病率呈上升趨勢,已經成為導致青年人死亡和致殘的重要原因,其具有致殘率、復發率高的特點[1]。青年人腦梗死和老年人腦梗死具有不同的病因和發病機制,青年人腦梗死病因復雜,在治療上應首先針對病因進行積極有效的個體化治療,其病因的早期診斷有助于采取適宜的治療方法對防止再次發生腦梗死具有重要意義。數字減影全腦血管造影術（DSA）是檢查血管病變的金標準,對于腦梗死的病因診斷及進一步治療方案的確定具有重要意義,本研究收集2006年11月至2008年11月在本院行DSA檢查的青年腦梗死患者48例,探討DSA對青年人腦梗死病因的診斷價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2006年11月至2008年11月在本院神經內、外科住院并完成DSA檢查的青年腦梗死患者48例,男

31例,女17例；年齡14～45歲,平均（33.6±9.8）歲,發病時間1h至2周。其中腦葉梗死31例,基底節梗死12例,小腦梗死3例,腦干梗死4例。

1.2 診斷與排除標準 所有病例均符合全國第4屆腦血管病學術會議制訂的診斷標準,并均經頭顱CT和（或）MRI檢查證實；排除有明確栓子來源的腦栓死及明確的低血壓性、貧血性腦梗死。

1.3 實驗室與影像學檢查 所有患者除常規檢查外均查凝血功能、血沉、類風濕因子、抗“0”、抗HIV和梅毒抗體、心臟彩超及免疫學檢查等。

1.4 DSA檢查方法 DSA機為美國GE公司生產,采用改良

Seldinger術行右側股動脈穿刺,分別行主動脈弓、左右側頸總動脈及頸內動脈和雙側椎動脈造影,動態及靜態觀察造影血管情況。對可疑血管病變、常規造影不能明確者增加多角度斜位造影或3D造影。懷疑有血管痙攣的部位則局部注射罌粟堿,重復血管造影,以確認血管痙攣或閉塞性改變。

2 結果

2.1 DSA表現 48例中有25例發現血管異常,異常率為52%。以動脈粥樣硬化最多見（18例,占38%）,其中大腦中動脈6例,頸內動脈9例,椎動脈和基底動脈各1例；動脈粥樣硬化患者中血壓高9例,高血脂7例,吸煙、飲酒5例,糖尿病3例,病因不明2例。其次為動脈炎（5例,占10%）,其中系統性紅斑狼瘡1例,結核性腦動脈炎2例,鉤端螺旋體和梅毒感染各1例；Moyamoya病3例（7%）。未見明顯血管異常改變23例（48%）。

表1 腦梗死部位與血管病變的關系（n）

圖1 腦梗死部位與血管病變的關系

2.2 病變部位與血管病變的關系 病變部位主要為腦葉梗死,其病因主要為動脈粥樣硬化（9例）,其次為動脈炎和Moyamoya病所致；基底節區梗死并不少見,似乎與動脈粥樣硬化關系更為密切,在12例基底節區梗死中由于動脈粥樣硬化所致7例,見表1、圖1。

3 討論

有研究報道國內小于45歲的青年人卒中占全部腦卒中9.77%,說明青年人卒中的發病率并不罕見,其中缺血性腦卒中占青年人卒中60%以上,因此青年人腦梗死是青年人卒中的主要發病類型[2]。青年人腦梗死除與老年人腦梗死有共同的危險因素外,還有其自身的特點,青年人腦梗死的病因較為復雜,在治療上應首先針對病因進行有效的個體化治療,從而降低病死率,并在最大程度上降低致殘率。DSA對青年人腦梗死的早期病因診斷、進一步手術和血管內治療的選擇具有重要作用。以往有文獻對出血性青年人卒中的血管病變情況進行了報道[3-4],但對青年人腦梗死血管病變研究較少,而腦出血與腦梗死的病因有較大區別,因此有必要做進一步研究。本研究結果顯示青年人腦梗死主要病因依次為動脈粥樣硬化、動脈炎和Moyamoya病；發病部位依次為腦葉和基底節區。

本研究結果顯示,在青年腦梗死患者中38%由于動脈粥樣硬化引起,是青年人腦梗死首要病因,早發性動脈粥樣硬化為青年人腦梗死主要病因,早發性動脈粥樣硬化的危險因素以高血壓最為多見,其次為高血脂癥、吸煙和糖尿病。以往研究結果也證實早發性動脈粥樣硬化是青年人缺血性腦卒中的重要病因[5-7]。因此青中年期就應該注意血壓、血糖和血脂情況,早期發現并且早期預防動脈粥樣硬化的發生進而減少青年人腦梗死發病率。

原發性腦動脈炎的發病機制是機體免疫功能異常導致腦血管壁病變,隨著對該病的深入研究和影像學的發展對其診斷有較高準確性,然而其確診有賴于腦血管活檢。本研究采用以下方法區別腦動脈炎和動脈粥樣硬化所致的血管病變：DSA顯示多發性腦動脈主干階段性不規則狹窄；以往無高血壓、高血脂、糖尿病以及吸煙、飲酒等血管危險因素；有鉤端螺旋體、梅毒螺旋體、結核菌等感染依據或自身免疫性疾病。各種性質的腦動脈炎（感染性和非感染性）均可產生局灶性腦缺血或出血,如結節性動脈周圍炎、系統性紅斑狼瘡腦動脈炎、肉芽腫性動脈炎、風濕性腦動脈炎以及硬皮病并發腦動脈炎等。本研究結果顯示動脈炎5例,其中結核性動脈炎2例,高于系統性紅斑狼瘡、鉤體病和梅毒感染所致動脈炎,其差異可能是由于近年來結核病發病率有增高的趨勢、地域不同和收集病例較少所致。

Moyamoya病是一種少見的進展性血管阻塞性疾病,腦血管造影是診斷該病的金標準[8]。以往研究表明M oyamoya病是青年人腦梗死因素之一[9],本研究結果顯示7%青年腦梗死患者具有Moyamoya病樣腦血管改變。迄今為止,Moyamoya病病因不明,可能與遺傳因素、感染等相關。

本研究結果顯示腦葉梗死31例（65%）,提示青年人卒中部位主要集中在腦葉,與老年人主要集中在基底節區不同,主要原因是由于老年人高血壓所占比例較高；在動脈炎和Moyamoya病8例（30%）中腦葉梗死6例,說明除腦動脈粥樣硬化外,動脈炎和Moyamoya病也是腦葉梗死的重要病因。

綜上所述,青年人腦梗死主要發生部位為腦葉以及基底節區,動脈粥樣硬化是青年人腦梗死最主要的病因,預防和治療高血壓、高血脂和糖尿病,禁煙酒等導致動脈粥樣硬化的危險因素對于減少動脈粥樣硬化所致的青年人腦梗死具有重要意義。此外動脈炎和Moyamoya病對青年人腦梗死的發生也起到一定的作用,針對病因預防和治療可能是減少青年人卒中的有效手段。

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