微創穿刺術治療慢性硬膜下血腫126例

楊漢橋，羅 奎，王慶峰，甘世儀，吳先俊

（武漢市黃陂區人民醫院&江漢大學附屬第三醫院神經科，湖北武漢 430300）

我科2001年11月～2009年12月共收治慢性硬膜下血腫微創穿刺術的患者126例，效果較好，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

126例病例均經頭部CT或頭部MRI確診為慢性硬膜下血腫。其中，男109例，女17例；年齡61～78歲，平均66.26歲；有明確外傷史者96例，從受傷到發病時間1個月～2年；有高血壓病史68例，糖尿病史16例，冠心病史22例。臨床癥狀以頭痛、頭昏、嘔吐首發者75例，表情淡漠、嗜睡、意識障礙34例，精神癥狀6例。血腫在一側者105例，雙側21例。一側血腫量為50～220 ml。

1.2 治療方法

采用YL-1型一次性顱內血腫粉碎針，針長20 mm。根據頭顱CT片定位。單側穿刺，穿刺點定在血腫最大層面的中后1/3處（便于血腫引流）。常規頭皮消毒，利多卡因局部浸潤麻醉。穿刺針接電鉆，鉆透顱骨后停止電鉆，卸下電鉆，接引流管，抽出鉆蓋，可見黑褐色液體流出，擰上蓋帽，用5～10 ml生理鹽水反復多方向沖洗血腫，等量置換，直至沖洗液顏色明顯變淺、變淡為止，然后持續低位開放引流，保持頭低腳高位，并大量靜脈滴注等滲液體，每天2 500～3 000 ml。術后3 d復查頭顱CT，拔針縫合傷口。若系雙側血腫，重復上述步驟行另一側血腫微創穿刺清除術。

1.3 治愈及復發標準

以患者術后1周臨床癥狀基本好轉或消失作為治愈標準。隨訪1、3個月復查頭顱CT。術后再次出現神經系統的癥狀、體征、頭部CT證實血腫在術后明顯擴大或有對側血腫者即為復發。

2 結果

全部手術病例術后1周無頭痛、頭昏、嘔吐，意識障礙，肢體輕偏癱得到明顯改善。昏迷患者術后當天甚至手術結束時即清醒，頭痛患者手術結束后頭痛明顯減輕或消失，取得較好效果。所有患者中治愈118例，治愈率為93.65%，8例復發，復發率為6.35%。為了進一步證明反復沖洗的效果，筆者隨機對4例患者僅做引流不做沖洗，其中2例患者血腫復發，1例是術后2個月對側出現慢性硬膜下血腫，也歸入復發的病例中。

3 討論

慢性硬膜下血腫多由外傷引起，是指外傷后3周以上出現癥狀者，也有由于壞血病、營養不良、硬腦膜出血性疾病等形成的特發性硬膜下血腫[1]。慢性硬膜下血腫好發于中老年人，男性明顯多于女性。因為老年人有不同程度腦萎縮，顱腔相對較大，當遇到很輕微外力作用時，腦與顱骨產生相對運動，易使上矢狀竇的橋靜脈破裂出血而形成硬膜下血腫。由于此類患者的頭部損傷很輕，出血速度緩慢，加之老年人顱腔容積的代償間隙較大，故常有短至數周、長至數月或數年的中間緩解期，可以沒有明顯癥狀。當血腫增大引起腦組織受壓迫及慢性顱內壓升高癥狀時。患者可能由于記不清受傷史或因已有神經系統癥狀、癡呆或理解能力下降，意識障礙等不能提供可靠的病史。因此慢性硬膜下血腫在臨床表現上有很大差異，癥狀常多樣化，可將其歸納為三種類型：①以顱內壓增高癥狀為主者，比較多見，表現為頭痛、嘔吐、復視和視乳頭水腫等。②以智力障礙精神癥狀為主者，表現為頭昏、耳鳴、記憶力和理解力減退、反應遲鈍等。③以局灶癥狀為主者，如局限性癲癇、偏癱、失語等。很容易誤診為腦瘤、精神病、血管性頭痛、血管性癡呆及腦梗死等。CT、MRI為早期確診的主要手段[1]。

我科采用微創穿刺清除技術治療慢性硬膜下血腫，治愈率為為93.65%,復發率為6.35%。劉崢等[2]報道鉆孔沖洗引流術后失敗率為9.6%，血腫復發率為8%。周躍等[3]報道血腫復發率為2.5%。姚鵬飛等[4]報道血腫復發率為8.22%。有研究認為，血腫液高滲透性及纖維蛋白降解產物增多，使纖溶系統亢進促使出血是形成慢性硬膜下血腫的主要原因。血腫復發的可能原因是血腫腔內血凝塊或纖維有關的物質未能完全沖洗干凈，或者包膜過厚、腦萎縮腦彈性差，腦實質復張困難，留有死腔[5]。本組治療的復發率比大多數報道的低[4，6]。筆者認為，防止術后復發的關鍵是術中反復多體位、多方向的沖洗，將局部纖維物質及纖維蛋白降解產物盡可能沖洗干凈，消滅死腔。本文中筆者改進了方法，直接用注射器接引流管沖洗，等量置換，減少了氣顱的發生，便于腦復張。術后采取頭低腳高位，并大量補充等滲液體，使腦組織盡快復張。本組資料中筆者隨機對4例患者僅做引流不做沖洗，其中2例患者血腫復發，但對照病例數不多，尚需進一步研究。

[1]史玉泉.實用神經病學[M].2版.上海∶上海科學技術出版社,1994∶728-729.

[2]劉崢,陳宏頡,張錫增,等.錐顱引流治療慢性硬膜下血腫失敗的臨床分析[J].中華神經外科雜志,1999,15(1)∶50-51.

[3]周躍,顏艾.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后并發癥防止體會[J].中華神經外科雜志,1998,14(5)∶315-316.

[4]姚鵬飛,劉耀明,程剛,等.不同年齡患者慢性硬膜下血腫臨床特征及療效分析[J].中華現代神經疾病雜志,2009,9(5)∶507-508.

[5]王忠誠.神經外科學[M].武漢∶湖北科學技術出版社,1998∶336-338.

[6]邱磊.慢性硬膜下血腫的治療體會[J].中國現代醫生,2007,45(9)∶60.