霜樣樹枝狀視網(wǎng)膜血管炎的探討認(rèn)識(shí)

周華麗

（海南省第二人民醫(yī)院眼科，海南五指山 572400）

霜樣樹枝狀視網(wǎng)膜血管炎是一種特殊類型的視網(wǎng)膜血管炎，其臨床特點(diǎn)包括：雙眼急性視力下降伴有玻璃體和前房的炎癥；廣泛性視網(wǎng)膜血管旁白色滲出物，圍繞血管形成白鞘，像掛滿冰霜的樹枝，以中周部顯著，少數(shù)以后極部為主，動(dòng)靜脈均可受累，但靜脈受累更為明顯和嚴(yán)重，F(xiàn)FA檢查顯示血液流動(dòng)正常或視網(wǎng)膜血管壁熒光染色，廣泛視網(wǎng)膜血管熒光素滲漏，未見血管閉塞區(qū)。

1 流行病學(xué)

本病好發(fā)年齡為3～50歲，以10歲以下健康兒童多見。本病于1976年由日本人Ito等[1]首次報(bào)道，以后國(guó)內(nèi)外均陸續(xù)報(bào)道。自1992年以來(lái)，國(guó)內(nèi)共報(bào)道9例，其中，年齡最大10歲，最小5歲。西方報(bào)道的患者年齡偏大，為16～50歲，且西方患者多合并全身性疾病，特別是AIDS。東方患者則多為免疫功能尚未完全成熟的兒童。男女發(fā)病比例無(wú)明顯差異，也未發(fā)現(xiàn)此病患者有家族史。

2 發(fā)病機(jī)制

本病病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚。根據(jù)患者急性起病，病前多有感冒病史，表現(xiàn)為呼吸道和消化道反應(yīng)，病毒血清抗體滴度升高和免疫缺陷患者繼發(fā)CMV視網(wǎng)膜炎等特征，推測(cè)此病與多種病毒感染有關(guān)[2]。繼發(fā)性者患眼總在CMV視網(wǎng)膜炎一側(cè)。故CMV視網(wǎng)膜炎可能是其發(fā)病的基礎(chǔ)[3-4]。

綜合文獻(xiàn)，幾乎所有報(bào)道均指出，本病對(duì)短期皮質(zhì)類固醇治療有效，提示其可能是對(duì)多種刺激因素產(chǎn)生的，由免疫復(fù)合物介導(dǎo)的特殊血管反應(yīng)[3-5]。筆者2009年在廣州中山眼科中心學(xué)習(xí)期間，遇到1例，患者女性，7歲，因雙眼視物不清1周來(lái)診。患病前精神狀態(tài)極差，易疲倦，腹部不適疼痛，眼底查見典型的掛滿冰霜的樹枝血管改變。來(lái)診時(shí)查巨細(xì)胞病毒等，結(jié)果示：巨細(xì)胞病毒抗體IgG陽(yáng)性，IgM弱陽(yáng)性，HIV抗體陰性。根據(jù)給予阿昔洛韋片等口服及靜滴甲基強(qiáng)的松龍針劑后的良好反應(yīng)，筆者認(rèn)為本病可能是一種由于免疫功能低下、病毒感染等引起的免疫反應(yīng)。

3 分類

根據(jù)有無(wú)伴發(fā)其他疾病把本病分為三類：一類為特發(fā)性霜樣視網(wǎng)膜血管炎，眼底有特征性改變，原因不明，不伴有任何全身性疾病，且多為10歲以下的健康兒童；另一類為繼發(fā)性霜樣視網(wǎng)膜血管炎，患者有眼底特征性的改變外，全身常伴有巨細(xì)胞病毒，人類免疫缺陷病毒感染及系統(tǒng)紅斑狼瘡；第三類為類似霜樣視網(wǎng)膜血管炎，為腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)所致的類似霜樣樹枝狀視網(wǎng)膜血管炎的反應(yīng)[6]。

4 鑒別診斷

本病可與常見視網(wǎng)膜血管鞘的眼底病相鑒別。本病典型的眼底改變?yōu)橹兄懿恳造o脈為主的類似掛滿冰霜的視網(wǎng)膜血管炎及其繼發(fā)的視網(wǎng)膜水腫、出血等，Eales病也累及中周邊靜脈，但血管迂曲，伴有玻璃體積血及視網(wǎng)膜出血。本病一般不發(fā)生血管閉塞。據(jù)此，可與中間葡萄膜炎和急性視網(wǎng)膜壞死綜合征相鑒別；中間葡萄膜炎：亦常有中周部視網(wǎng)膜血管炎及黃斑水腫表現(xiàn)，但典型的病例表現(xiàn)為玻璃體雪球樣混濁，睫狀體平坦部雪堤狀改變。急性視網(wǎng)膜壞死綜合征：以玻璃體炎、閉塞性動(dòng)脈炎為主，以及出現(xiàn)中周邊部片狀視網(wǎng)膜壞死病灶，后期易發(fā)視網(wǎng)膜脫離。

5 治療

本病確定類型很重要，這樣可使我們對(duì)本病的治療效果和預(yù)后有所認(rèn)識(shí)。對(duì)于特發(fā)性者，全身使用糖皮質(zhì)激素多能奏效。Sugin等[7]認(rèn)為皮質(zhì)類固醇的治療是必不可少的。特發(fā)性者經(jīng)皮質(zhì)固醇治療后視力多能恢復(fù)至正常或接近原來(lái)水平，療程為1個(gè)月左右，但少數(shù)因發(fā)生黃斑部纖維瘢痕、視網(wǎng)膜新生血管等并發(fā)癥使視力嚴(yán)重下降，需行手術(shù)治療。

伴有病毒感染者，多數(shù)患者在使用皮質(zhì)類固醇的同時(shí)靜脈滴注抗病毒藥物，霜樣樹枝狀視網(wǎng)膜血管炎可逐漸消退。總之，對(duì)于特發(fā)性者，預(yù)后良好。對(duì)于第二類及第三類患者，在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)，進(jìn)行病因治療，預(yù)后較差，且并發(fā)癥多。

筆者根據(jù)余揚(yáng)桂[8]報(bào)道且結(jié)合自己所遇病例的辨證論治，該患兒舌淡紅、苔白膩、脈滑弱，認(rèn)為此病多為濕濁犯目所致，治則以滲濕化濁為主，方用三仁湯去滑石、通草加四君子湯和黃芪，以提高機(jī)體免疫力，患者25 d后病愈。

[1]Ito Y,Nakmano M,Kyo N.Frosted branch angiitis[J].Jap J Clin Ophthalmol,1976,30∶797-803.

[2]金浩麗,楊培增.霜樣樹枝狀視網(wǎng)膜血管炎[J].中華眼底病雜志,1998,14(3)∶197-199.

[3]Cortina P,Diaz M,Espana E,et al.Acute frosted retinal periphlebitis associated with cytomegalovirus retinitis in a heart transplant patient[J].Retina,1994,14(5)∶463-464.

[4]Rabb MF,Jampol LM,Fish RH,et al.Retinal periphlebitis in patients with acquired immunodeficiency syndrome with cytomegalovirus retinitis mimics acute frosted retinal periphlebitis[J].Arch Ophthalmol,1992,110(9)∶1257-1260.

[5]Geier SA,Nasemann J.Frosted branch angiitis in a patient with the acquired immunodeficiency syndrome[J].Am J Ophthalmol,1992,113(2)∶203-205.

[6]楊培增.葡萄膜炎診斷與治療[M].北京∶人民衛(wèi)生出版社,2009∶948.

[7]Sugin SL,Henderly DE,Friedman SM,et al.Unilateral frosted branch angiitis[J].Am J Ophthalmol,1991,111(6)∶682-685.

[8]余揚(yáng)桂.樹冰狀視網(wǎng)膜血管炎(附二例報(bào)告)[J].眼底病,1992,8∶36-37.