三維適形放療聯合核糖核酸治療晚期胰腺癌臨床觀察

董春莉，崔順花，尹京淑

（吉林省延吉市延邊腫瘤醫院放療科，吉林延吉 133000）

胰腺癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，發病率呈逐年上升趨勢，手術一直被認為是唯一的根治方法。由于胰腺位置深，早期缺乏特異性癥狀，且確診往往已是晚期，失去手術切除的機會，但常規放療的療效不佳，聯合同步化療，因反應大，患者及家屬不接受。筆者自2000年2月～2007年3月，用常規分割立體定向三維適形放射治療聯合核糖核酸治療局部晚期胰腺癌36例。現將結果報道如下：

1 材料與方法

1.1 入組標準

所有患者均經病理或B超、CT、MRI等影像學診斷證實；年齡 36～70歲，中位年齡 56歲，卡氏評分（KPS）≥60分，無嚴重內科疾病，有可測量和可評價的病灶，血常規正常，治療前后均行CA19-9檢查，近1個月未接受藥物治療。

1.2 臨床資料

36例患者，其中，男性22例，女性14例；年齡36～70歲，中位年齡56歲；卡氏評分（KPS）≥60分；按UICC分期，Ⅱ期8例、Ⅲ期28例。16例經病理或細胞學證實，其余根據臨床癥狀、體征、實驗室檢查及影像學（B超、CT、MRI等）表現做出臨床診斷。腫塊位于胰頭、胰頸26例，位于胰體、胰尾10例，治療前均有不同程度腹痛或腰背痛。28例使用各類鎮痛劑。肝功能異常12例。黃疸指數升高18例。CA19-9升高31例。

1.3 治療方法

采用6MV X線立體定向適形放射治療技術。具體方法為患者取仰臥位，雙手交叉置于頭頂，真空體模固定體位，做皮膚標記，測量標桿深度，核對激光燈，然后行CT強化掃描層厚5 mm范圍病灶上下5 cm～8 cm。CT圖像經網絡傳輸至三維治療計劃系統，重建圖像。由兩名以上放療醫師和物理師根據影像所見共同確定大體腫瘤體積（GTV）和計劃靶體積（PTV），PTV 為 GTV 外放 1.0 cm；不做淋巴結區域預防照射。優選治療計劃，設3～5個等中心適型固定照射野，通過劑量體積直方圖進行優化，單次周邊劑量為2 Gy，1次/d，5次/周，總劑量 50～60 Gy，35～42 d內完成，同時靜點核糖核酸 150 mg，放療期間每日1次，21 d為1個周期，全部放療結束完成可靜點2～3個周期。

1.4 毒副反應和療效判定

副反應按常見毒性評價標準（CTC3.0）分級，每周復查血常規、肝腎功能，治療過程中隨時檢測其他非血液性毒性。根據WHO腫瘤治療后客觀效果評分，完全緩解（CR）：腫瘤完全消失至少維持4周以上，無新病灶出現；部分緩解（PR）：腫瘤消退≥50%至少維持4周且無新病灶出現；無變化（NC）：腫瘤消退＜50%或增大＜25%；惡化（PD）：腫瘤增大≥25%或出現新病灶；CR＋PR為有效 （RR）。臨床獲益率（CBR）：疼痛藥減少≥50%，疼痛程度減輕≥50%，體力狀況改善≥20（KPS評分），體重增加≥7%；具有以上任意一項指標持續4周以上，且無一指標惡化者，均可評為臨床獲益。

1.5 隨訪和統計方法

全組病例隨訪至2009年3月，失訪2例，隨訪率94.4%，隨訪方式為電話及門診。統計采用直接法計算有效率及生存率。總生存時間是指治療開始到截至隨訪或患者死亡的時間。

2 結果

2.1 一般情況

36例全部治療結束，總劑量50～60 Gy。其中2例因嚴重腹瀉而暫停放療，給與補液、止瀉對癥治療，1周后好轉繼續放療，4例因白細胞3～4級降低而中斷治療1周，給粒細胞集落刺激因子治療好轉后繼續完成放療。全部放療結束靜點核糖核酸150 mg，21 d為1個周期后行全面檢查。

2.2 治療結果

21例疼痛明顯緩解，其中5例疼痛完全消失，不再用任何鎮痛劑，疼痛緩解率為61.8%；卡氏評分較治療前上升6例，體重增加5例；療中、療末出現病情進展者8例，局部區域進展者5例，局部區域進展加遠處轉移1例；2例放療后惡心、腹脹不適，患者自行終止治療，導致病情進展。穩定5例，黃疸指數上升7例，下降5例，恢復正常6例，無明顯放療并發癥出血、穿孔等發生。臨床獲益率（CBR）67.6%。治療前CA19-9升高31例，治療結束時21例下降（1例降至正常水平），而CA19-9持續＞1 000 ng/ml者均于10個月內死亡。除2例(胰體癌)在治療結束后2周和3周死亡外，其余病例1個月后CT復查結果為完全緩解（CR）4例；部分緩解（PR）12 例；無變化（NC）11 例，惡化（PD）7 例，CR＋PR 率47.1%；3個月復查結果為 CR5例；PR13例；SD7例， 惡化（PD）9 例，CR＋PR 率 52.9%。

2.3 毒副反應

1例4級白細胞下降；3例3級白細胞下降；2例3級血小板減少；余均為1～2級骨髓抑制；2例3級腹瀉；1例放療結束后十二指腸梗阻，出現輕中度腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道反應，經對癥處理后未影響治療。

2.4 生存情況

采用直接法計算有效率及生存率。1、2年生存率分別為30.6%和 8.3%，中位生存期 9.5 個月，臨床獲益率 67.6%。 共死亡33例，均為胰腺癌相關死亡。

3 討論

由于胰腺癌早期缺乏典型的臨床表現，待明確診斷時往往已屬晚期，故胰腺癌手術切除率只有10%～15%。如何提高晚期非手術治療的療效，盡快緩解疼痛是提高胰腺癌患者生存質量和生存率的關鍵。胰腺癌對放療中度敏感，單純放療劑量需高達70 Gy或更高，但與胰腺毗鄰的胃、小腸、肝、腎以及脊髓等正常組織放射耐受量較低，使得放射治療的劑量很難提高，從而影響療效。以健擇為基礎的同步放化療可以提高局部晚期胰腺癌的中位生存期，緩解疼痛癥狀從而提高臨床獲益率，成為局部晚期胰腺癌的標準治療手段[1]。文獻報道，盧寧寧等[2]對41例局部晚期不可手術胰腺癌三維適形或調強放療的臨床分析.單純放療劑量≥45Gy中位生存期9.6個月，1年生存率為27.8%，同步以健擇為主化療中位生存期9.3個月，1年生存率30.2%。與筆者組1、2年生存率分別為30.6%和 8.3%，中位生存期 9.5 個月，接近。王俊杰等[3]術中超聲引導放射性125I粒子組織間植入治療胰腺癌中，12例Ⅱ～Ⅲ期中位生存期8個月，1、2年生存率分別為25%、15%，Ⅳ期1年生存率為8%，中位生存期5個月；但術中組織間植入近距離放療治療，雖然可以提高腫瘤劑量和減少正常組織和器官的射線劑量，可是實施過程復雜，不易廣泛開展。朱慧等[4]報道采用三維適形放療聯合健擇治療局部晚期胰腺癌療效分析，1、2生存率分別為22%和9%，中位生存期9個月，有效率39%，臨床獲益52%；研究健擇聯合放療組有效率、臨床獲益率比健擇聯合氟尿嘧啶組高，采用三維適形放療聯合健擇治療局部晚期胰腺癌的療效，可讓更多患者癥狀尤其是疼痛緩解，對于提高患者生活質量有重要意義。潘德鍵等[5]報道健擇單藥聯合伽馬刀治療18例晚期胰腺癌療效觀察中，伽馬刀邊緣劑量達到40～50 Gy，中位生存期11.8個月，1年生存率47.3%；好于朱慧等的報道，但伽馬刀設備和技術基層醫院不能廣泛開展。在臨床中很多患者不接受化療，筆者采用常規分割立體定向適形放療聯合核糖核酸治療晚期胰腺癌 36例，1、2年生存率分別為 30.6%和 8.3%，中位生存期9.5個月，臨床獲益率67.6%。放療消化道反應輕，腹痛退黃緩解明顯，對提高患者生活質量有重要意義。核糖核酸為免疫調節藥，提取健康牛胰臟存在于淋巴細胞中，可使未致敏的淋巴細胞轉變為免疫活性細胞，具有一定的特異性，且不受動物種屬的影響，能傳遞抗腫瘤的特異性免疫反應，適用于惡性腫瘤的治療具有提高機體細胞免疫功能和抑瘤作用[6]。有效率和1、2年生存率均優于單純放療和三維適形放療聯合健擇化療組接近。因病例數少，隨訪時間短，還不足以對遠期生存期做出明確評價，但從可評價的近期資料中分析具有很好的姑息止痛療效，可提高患者生存期，部分局部晚期患者可獲得長期生存。因此，常規分割立體定向三維適形放療聯合核糖核酸治療胰腺癌療效較好，可作為晚期胰腺癌的一個治療選擇。

[1]殷蔚伯,余子豪,徐國鎮,等.腫瘤放射治療學[M].4 版.北京∶中國協和醫科大學出版社,2007∶837-840.

[2]盧寧寧,金晶,李曄雄,等.41例局部晚期不可手術胰腺癌三維適形或調強放療的臨床分析[J].中華放射腫瘤學雜志,2009,18(2)∶120-123.

[3]王俊杰,修典榮,冉維強,等.術中超聲引導放射性125I粒子組織間植入治療胰腺癌[J].中華放射腫瘤學雜志,2007,16(1)∶34-37.

[4]朱慧,郭洪波,于金明,等.局部晚期胰腺癌治療方式的評價和分析[J].中華放射腫瘤學雜志,2006,15(5)∶362-363.

[5]潘德鍵,王標,周錫建,等.健擇單藥聯合伽馬刀治療18例晚期胰腺癌療效觀察[J].中國腫瘤 2007,16(9)∶741-743.

[6]陳新謙,金有豫,湯光,等.新編藥物學[M].15版.北京∶人民衛生出版社,2006∶713.