人工氣道對重型顱腦外傷患者的影響與護理

郭玉芳，林 文

（廣東省佛山市南海區小塘醫院，廣東佛山 528222)

重型顱腦外傷患者因呼吸中樞抑制、咳嗽反射消失或減弱、合并顱底骨折致出血、腦脊液漏等原因，常需建立人工氣道。人工氣道建立是重型顱腦損傷患者的搶救措施之一。重度顱腦損傷患者術后多處于昏迷狀態，建立人工氣道也可便于呼吸管理。人工氣道的建立在保持氣道通暢、消除呼吸道分泌物、保證充分供氧、糾正二氧化碳蓄積等方面發揮重要的作用。因此，及時建立人工氣道，做好人工氣道的護理，保護呼吸道通暢是搶救重型顱腦損傷成功的關鍵，筆者于2006年3月～2009年6月對44例重型顱腦外傷患者建立人工氣道并進行護理干預，觀察人工氣道對重型顱腦外傷患者的影響，結果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者為2006年3月～2009年6月我院腦外科收治的重型顱腦外傷患者，共44例。其中，男27例，女17例，年齡16～79歲，平均47.5歲。病例均經CT檢查，腦挫裂傷并顱內血腫17例，原發性腦干損傷4例，廣泛腦挫裂傷10例，硬膜外血腫2例，硬膜下血腫11例。所有患者GCS評分均＜8分。

1.2 人工氣道的方法

氣管插管25例，其中，11例在插管后7 d行氣管切開；氣管切開19例。

1.3 護理

1.3.1 氣管插管護理

1.3.1.1 氣管插管固定：防止由于體位改變、移動牽拉或固定的膠布松動等原因造成氣管導管滑出或扭曲。氣管插管患者需要用“Z”字型膠布固定，上面一半纏繞導管，下面一半粘牢唇部，保證粘貼牢固。若有血漬汗液、口腔分泌物污染膠布時，及時更換以確保膠布的黏性。測量在牙外的氣管插管的長度，以便作為觀察插管有無移位的基礎刻度。聽診雙肺呼吸音有無變化。

1.3.1.2 吸痰：吸痰指征聽診時出現痰鳴音，氣道壓力增高，血氧飽和度下降，患者出現咳嗽、發紺等作為吸痰指征[1]。吸痰能有效地清除呼吸道的分泌物，保持氣道通暢，但頻繁吸痰容易損傷呼吸道黏膜，易引起患者缺氧、感染等。因此吸痰次數以按需吸引為原則，要掌握正確的吸痰方法和技巧。吸痰時應特別注意選擇合適的吸痰管，其外徑不超過套管的1/2，每次吸痰時間＜15 s，吸痰前后分別給予高濃度氧1～2 min。對痰液位置較深、黏稠者應加強氣道濕化后再吸痰。痰液吸凈的判斷：痰鳴音消失，呼吸機正常工作，無氣道高壓報警，呼出潮氣量增加，SpO2上升，是吸痰徹底和方法正確的客觀指標[2]。

1.3.1.3 氣道濕化：正常時鼻腔、呼吸道黏膜對吸入的空氣有加溫和濕化作用，人工氣道建立后，這個作用被破壞，易引起呼吸道黏膜干燥，分泌物黏稠形成痰痂，導致氣道出血和感染機會增加甚至引起肺不張等嚴重并發癥[3]。氣道的濕化對吸入氣體的濕化可以避免痰痂形成，保護支氣管黏膜稀釋痰液，有利于痰液引流及控制呼吸道炎癥。其濕化方法，①持續氣道濕化：采用呼吸機濕化器濕化或氣管內滴注蒸餾水：②霧化吸入法：霧化吸入對氣道進行濕化。為避免濕化過度，可考慮交替使用濕化和霧化治療。注意濕化量的調節，具體用量應根據臨床狀況而定，痰液黏稠度和引流是否通暢是衡量濕化是否適當的可靠指標。如分泌物稀薄能順利通過吸引管，沒有結痂或黏液塊咯出，提示濕化滿意，如痰液過于稀薄且咳嗽頻繁，需要經常吸引排痰，提示濕化過度，應適當減少濕化量[4]。

1.3.1.4 經口腔氣管導管插管一般保留不超過3 d，如需延長插管時間，可改為經鼻插管或者氣管切開。長期插管壓迫喉頭，可造成喉頭水腫與損傷，同時管腔內外口會被痰液堵塞而使患者呼吸困難甚至驟停。這時要密切關注患者的呼吸變化，必要時行氣管切開。

1.3.2 氣管切開護理

1.3.2.1 在氣管切開護理過程中嚴格無菌觀念和無菌技術操作。操作前后注意洗手或用快速手消毒液擦手，專人專用氣管切開護理盤，及時更換氣管切口處敷料。

1.3.2.2 選擇合適的套管，固定導管的紗布帶要松緊適當，以能容納1個手指為度。若使用金屬帶套管導管，其內套管取出消毒 2～3次/d。

1.3.2.3 氣管切開患者易引起器官黏膜干燥，分泌物黏稠形成痰痂。因此氣道必須充分濕化。過程與氣管插管氣道濕化相似。

1.3.2.4 吸痰后，用單層濕化無菌紗布覆蓋氣管套管處，以保持呼吸道濕潤，選用一次性吸痰管，帶無菌手套進行吸痰，先吸凈氣管插管內分泌物，再吸口鼻腔分泌物。定期做痰液細菌培養，用敏感的抗生素靜脈滴注和霧化吸入。

1.3.2.5 防止感染：嚴格執行消毒管理制度和無菌技術操作。注意患者的切口、痰液的性質、顏色和量，通常以75%酒精行切口消毒，用慶大霉素液浸透紗布，以不滴水為宜，敷于切口周圍，預防切口感染并減少切口細菌下行引起下呼吸道感染[5]。另外切口處需要留取痰液培養作藥敏試驗，合理使用抗生素，防止耐藥菌株和真菌感染。

1.3.3 一般護理

1.3.3.1 病房環境：保持空氣流通，每天定時開窗，尤其使用空調時，保持適宜的室內溫、濕度。室溫18～20℃，濕度60%～70%。每日進行空氣紫外線消毒及消毒劑噴霧消毒。

1.3.3.2 口腔護理：加強氣管切開術后的口腔護理，對提高搶救成功率，減少并發癥極為重要。保持口腔清潔，可減少口腔內細菌的寄生和繁殖，預防細菌下移引起下呼吸道感染。

1.3.3.3 加強營養：盡早鼻飼高維生素、高蛋白質、高熱量、易消化的流質飲食，維持機體的正氮平衡。腸內營養液需從小劑量和低濃度開始，逐漸增加到全容量和全濃度，可選用米湯、牛奶、菜汁、雞湯等。

2 結果

建立人工氣道并進行護理干預后，6例患者因顱腦損傷過重死亡；35例拔除氣管套管，占79.55%；3例發生肺部感染，占6.82%。所有患者GCS評分均＞9分，平均分為12.8分。

3 討論

重型顱腦損傷患者容易引起呼吸道梗塞導致窒息死亡。建立人工氣道，保持呼吸道通暢,維持有效通氣和充分的氣體交換，爭取救治時間，是搶救重型顱腦損傷患者最關鍵的一步。人工氣道的建立能降低顱內壓，消除腦水腫，而且能改善腦組織缺血缺氧，加速覺醒反應和神經功能的恢復。其療效確切，具有見效快、治愈率高、可縮短病程、促進患者康復、減少后遺癥的發生等優點，為重型顱腦損傷患者的救治提供了有效的治療途徑[6]，為各項治療順利實施提供了保障。但是人工氣道的建立，破壞了呼吸道原有的正常結構，使上呼吸道的部分正常生理功能喪失，抵御力下降，同時可產生一系列的并發癥，嚴重威脅患者的生命。所以對人工氣道進行護理干預時要采取有效措施，特別要重視氣管固定、吸痰、氣道濕化、防止感染等護理過程。結合其他護理措施精心護理，減少并發癥，為患者的下一步治療和康復打下堅實的基礎。從本組的結果可以看出：所有患者GCS評分均＞9分，平均分為12.8分。僅6例患者因顱腦損傷過重死亡，3例發生肺部感染，說明對重型顱腦損傷患者盡快建立人工氣道并進行護理干預是保證搶救成功的重要措施。

[1]薛富善.現代呼吸道管理學[M].鄭州:鄭州大學出版社,2002:1201-1205.

[2]吳卸仙.重型顱腦外傷患者人工氣道的護理干預[J].現代中西醫結合雜志,2008,17(21):3379-3380.

[3]漳渭方.急重癥監護學[M].杭州:浙江大學出版社,2004:224.

[4]潘亞菊.氣管切開后兩種濕化方法的實驗比較[J].中華護理雜志,1995,30(3):162.

[5]陳吟卿.呼吸機搶救衰竭患者的臨床護理[J].護士進修雜志,2000,15(9):712-713.

[6]金秀明,曹英.46例重型顱腦外傷氣管切開患者的氣道護理[J].全科護理,2009,7(3):759-760.