主動脈夾層分離20例臨床分析

李景會，李 華

（河北省河間市人民醫院急診科，河北河間 062450）

主動脈夾層(aortic dissection,AD)是因主動脈內膜破損，高壓血流沖入血管壁造成內膜與中膜沿著主動脈長軸方向撕裂擴展而形成真假兩個腔。由于該病發病部位不同和臨床表現形式的多樣性，臨床誤診和漏診率高[1]。其是一種病情兇險、預后差的急危重癥，現有逐年上升的趨勢。現將我院2000～2009年7月收治的AD患者20例臨床特點進行分析總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用DeBakey分類法：Ⅰ型10例，Ⅱ型2例，Ⅲ型8例，男女比例為 18∶2，發病年齡 45～75 歲，平均（58.80±3.10）歲。既往有高血壓病史者16例，且血壓控制不良。

1.2 研究方法

綜合分析20例患者的臨床資料，總結AD層患者的致病因素、危險因素和臨床特點，為臨床診治提供依據。

2 結果

2.1 治療效果

20例AD患者中有1例患者死于心包填塞，1例患者死于失血性休克。其余18例患者行內科保守治療均臨床治愈，總有效率為90%。

2.2 臨床特點

患者多以刀割或者撕裂樣疼痛為首發癥狀發病，本組12例患者發病前有明顯誘因：突然發力、情緒劇烈波動等。Ⅰ型、Ⅱ型疼痛多起源于前胸部、Ⅲ型多起源于肩胛區，沿主動脈向遠端延伸，一發作即達高峰，持續不緩解，伴有血管迷走神經的表現，如大汗淋漓、不安、惡心、嘔吐和暈厥。50%有夾層血腫壓迫周圍組織的表現，以無脈癥、主動脈瓣關閉不全和神經學方面的癥狀多見。

2.3 輔助檢查結果

血常規：白細胞升高14例；血生化：心肌酶升高5例；彩超：升主動瘤樣擴張6例。18例CT檢查提示主動脈增寬，鈣化內膜內移，其中顯示真假腔者10例，伴附壁血栓1例。1例外周動脈造影示腹主動脈夾層，開口在膈肌水平，出口在髂動脈分叉處，右側腎動脈由假腔供血，兩側髂總動脈由真腔供血。Ⅱ型和Ⅲ型經內科保守治療均存活。

3 討論

主動脈夾層病發病原因尚不清楚，但臨床認為可能與下列因素有關。①高血壓：80%患者有高血壓病史或入院時發現高血壓，遠端夾層合并高血壓者更為常見；②動脈粥樣硬化；③結締組織遺傳疾病，如馬方(Manfan)綜合征和埃-當(zhlers-Danlos)綜合征，近端夾層是馬方綜合征的嚴重并發癥；④某些先天性心血管疾病，如主動脈瓣狹窄等；⑤妊娠；⑥嚴重外傷[2-3]。根據內膜撕裂部位和剝離血腫的范圍。De-BaKey將AD分為三型：Ⅰ型，病變發生于升主動脈，擴展范圍超過主動脈弓部到降主動脈，此型最常見；Ⅱ型，病變局限于升主動脈，多見于馬方綜合征患者；Ⅲ型，病變部位從降主動脈左鎖骨下動脈開口遠端開始，包括或超過胸主動脈，很少逆行擴展到主動脈弓和升主動脈。主動脈夾層在急診中較為常見，只要提高警惕，就能及時診斷和治療。

臨床一旦疑及或診斷AD應立即將患者收住ICU，進行嚴密監測，同時采用綜合治療措施：靜脈注射鎮痛劑，用β受體阻滯劑和擴血管藥以迅速降低心肌收縮力、降低心率和外周阻力，臨床認為將AD患者收縮壓控制在100～120 mm Hg間可有效降低主動脈夾層破裂的發生率。大樣本研究顯示，早期診斷、早期治療可有效改善患者預后，ICU監測中當有手術指征或條件者，應爭取手術治療，降低病死率[4-5]。

筆者認為出現以下情況時應考慮主動脈夾層的存在：（1）疼痛。是由于血腫的擴張牽引主動脈外膜的神經纖維所致。主動脈夾層的疼痛較典型:①通常發病時疼痛極為強烈，難以忍受，呈刀割或撕裂樣疼痛，某些患者常試圖以活動來消除疼痛，而缺血性心臟病患者則總想保持不動；②有移行于其他部位的趨勢，如頸部、腰腹部，順著剝離血腫的路徑在主動脈上延伸；③一般止痛劑不能使疼痛緩解。此時如心電圖及心肌酶無動態變化，要首先考慮本病，及時查超聲心動圖、CT、MRI等以明確診斷。當主動脈夾層分離累及冠狀動脈或夾層血腫距主動脈根部較近時，可伴有心肌細胞損傷而表現為心肌酶譜升高，其特點是瞬間升高。本組5例患者發病2 h即已升高，8 h迅速下降。AMI心肌酶增高是逐漸的，且有特定的曲線變化，應注意鑒別。（2）心血管癥狀。主動脈夾層患者在出現胸腹部疼痛的同時，還可以出現以下三種心血管征象:①主動脈反流征象；②血液滲出的征象；③脈搏和血壓異常的征象。

如主動脈夾層累及腎動脈，可出現血尿、腎功能不全；累及肋間動脈，可出現截癱；累及髂動脈和股動脈，可出現下肢血壓低于上肢血壓；累及無名動脈出現雙上肢血壓不等。根據出現上述癥狀的同時，結合血壓脈搏異常，就應考慮到此病，應行彩色多普勒B超、CT或MRI檢查以明確診斷，增強CT掃描是診斷AD的有效方法[6]。

[1]劉紅凌.3例主動脈夾層誤診分析[J].中國現代醫生,2007,45(17):98.

[2]趙良辰,劉全.主動脈夾層癥的臨床指征與治療[J].中國實用醫學,2007,2(6):85-86.

[3]唐懷玉.主動脈夾層的臨床表現及誤診[J].中國實用醫學,2007,2(35):79.

[4]朱江風,陳愛民.主動脈夾層30例臨床分析[J].廣西醫科大學學報,2010,27(1):134-135.

[5]易斌,葉劍飛.6例主動脈夾層早期診治分析[J].浙江實用醫學,2009,14(6):416-417.

[6]鮑磊.主動脈夾層分離25例診斷分析[J].中國現代醫生,2009,47(34):136.