硅油填充眼并發性白內障的手術治療

黃寶玲，陳瑞合，王淑莉

（河南省漯河市中心醫院眼科，河南漯河 462000）

隨著玻璃體顯微手術技術的不斷發展，硅油作為一種長期有效的眼內填充物，已被廣泛應用于復雜的視網膜脫離手術，白內障為玻璃體切除聯合硅油填充治療復雜性視網膜脫離術后最常見的并發癥，其發生率達100%[1]，白內障的發展不僅使患者視力再次下降，而且影響眼底檢查。因此，必須對白內障進行及時、正確的治療。我科對32例施行白內障超聲乳化及人工晶體植入同時聯合硅油取出術，取得了較好的療效，現總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2008年1月～2009年12月采用經睫狀體平坦部置灌注頭取出硅油聯合白內障超聲乳化及人工晶狀體植入術治療硅油充填術后并發白內障，共32例32只眼，其中男19 例（19眼），女 13例（13眼）；右眼 21例，左眼 11例；年齡16～75歲，平均43.6歲。玻璃體切除硅油填充病種包括：孔源性視網膜脫離14眼，增生性玻璃體視網膜病變10眼，眼內炎3眼，玻璃體積血5眼。所有病例均行白內障超聲乳化及人工晶狀體植入聯合硅油取出手術。白內障手術前視力：光感～眼前指數 11只眼，0.02～0.10者 19只眼，0.12～0.30者2只眼，網脫手術后及隨訪期間視網膜均復位良好。術前常規裂隙燈檢查、眼A/B超檢查、角膜內皮計數檢查。所有病例均有不同程度白內障，其中皮質混濁7眼，核混濁10眼，后囊下混濁15眼。22眼術前經間接檢眼鏡證實視網膜在位，10眼因白內障嚴重不能看清眼底，A/B超檢查證實無視網膜脫離。硅油在眼內充填時間為3～13個月，平均7個月。

1.2 人工晶體計算方法

硅油充填術后并發的白內障有其自身特點，因此在手術前需注意人工晶狀體度數測量。因玻璃體充滿硅油，常規A超測定與人工晶狀體度數計算有誤差。我們應用法國QUANTEL MEDICAL公司Cine-ScanA/B超儀，將超聲波在玻璃體中的傳播速度1532 m/s改設為在硅油中的987 m/s，在“Phakic,Auto+Save”模式下，按A型超聲其他默認參數，自動測量眼軸。

1.3 手術方法

術眼充分散瞳，球后阻滯麻醉，在顳下方剪開球結膜，距角鞏膜緣3.5 mm安放灌注管，并結扎固定，暫時不予灌注。做顳上方（右眼）或鼻上方（左眼）透明角膜3.2 mm隧道切口及輔助切口，前房注入粘彈劑，連續環形撕囊，行白內障超聲乳化術。于上方角鞏膜緣后3.5 mm做穿刺口，應用20G一次性留置針進入穿刺口，連接10 ml注射器，開灌注液，負壓吸引硅油，通過調節BSS灌注速度取出全部硅油。術中應用間接眼底鏡觀察眼底視網膜情況，證實視網膜在位，未見視網膜增殖，眼內無明顯硅油殘留。前房再次注入黏彈劑，植入折疊式人工晶狀體于囊袋內，切口密閉性良好。最后拔出灌注針頭并縫合鞏膜切口。術后保持眼壓10～15 mm Hg。半球后注射地塞米松2.5 mg。術后每日滴用妥布霉素地塞米松滴眼液，用托吡卡胺眼液活動瞳孔。

2 結果

本組32例32只眼均順利完成白內障超聲乳化及人工晶狀體植入聯合硅油取出術，術中無嚴重并發癥發生。32只眼角膜均透明，前房清晰，瞳孔圓，人工晶狀體位置正。術后隨訪 3～12個月，術后矯正視力：指數 2眼（6.25%），0.02～0.10 為 11 眼（34.38%），0.12～0.30 為 17 眼（53.13%），0.3 以上為2眼（6.25%），其中1眼出現視網膜脫離復發，經再次硅油充填后視網膜復位。

術中主要并發癥：瞳孔縮小，后囊膜破裂2例，因破孔小，不影響人工晶體植入。術后并發癥：出現視網膜脫離復發者1眼，原因是視網膜周邊部出現新裂孔，經鞏膜外加壓及冷凝術后視網膜復位；后囊膜渾濁6例，行YAG激光后囊切開后視力有所提高。所有患者均無角膜內皮失代償、人工晶體移位、玻璃體出血、硅油殘留。

3 討論

復雜性的玻璃體視網膜手術常常需要眼內硅油填充，但長時間的硅油填充可以發生一些并發癥：并發性白內障、繼發性青光眼、硅油乳化、角膜變性等，其中并發性白內障發生率最高。白內障的發展不僅使患者的視力再次下降，而且影響眼底檢查，并可能延誤眼底病診治。因此硅油僅起暫時的填充作用，在視網膜已經黏附于色素上皮后應取出。硅油填充眼的并發性白內障發生時間各家報道不一，但基本認為其發生在術后的2個月～1年。其發生機制一般認為是硅油對晶狀體后囊的直接損害以及復雜視網膜脫離刺激引起晶狀體上皮增生；也有人認為是硅油包圍在晶狀體后面阻斷了周圍組織輸送給它的營養或影響其代謝而形成。

研究表明，由視網膜前膜增殖引起的繼發性視網膜脫離多發生于術后3個月內，而在硅油注入后的3～6個月大多數的視網膜可以得到穩定的復位。因此，在硅油注入后的6個月～1年，可行硅油取出。Frau等[2]認為聯合手術的標準是視網膜完全復位6個月以上，無增殖性視網膜病變，無可見的視網膜裂孔。

目前有經睫狀體平坦部和經瞳孔區取硅油聯合人工晶狀體植入術兩種手術方法，因后者術中人為造成晶狀體后囊膜破裂，破壞了后囊膜的完整性，易引起晶狀體囊袋的不穩定，可造成后房型人工晶狀體無法植入[3]，筆者選擇上方經睫狀體平坦部取油的方法，如果在術中發現有視網膜脫離或增殖性改變，即可行必要的玻璃體手術。

通過本組病例觀察，筆者體會到，白內障超聲乳化及人工晶體植入同時聯合硅油有許多優點：可使多種手術操作一次完成，避免患者多次手術的痛苦；通過眼內灌注控制眼壓，解決了術中低眼壓的問題；同時植入人工晶體，術后視力恢復快[4]。注意在硅油取出之前，應對整個眼部，尤其視網膜情況進行仔細檢查和評估，視網膜條件極差者術后矯正視力差，故術中同時植入人工晶狀體不妥[5]。本組患者因視網膜病變的原因，術后視力難以與普通白內障術后視力相比，但亦能獲得一定的有用視力，隨訪觀察本組患者術后矯正視力：指數 2眼，0.02～0.10為 11眼，0.12～0.30為 17眼，0.3以上為 2眼，其中1眼出現視網膜脫離復發，經鞏膜外加壓及冷凝術后視網膜復位。

總之，白內障超聲乳化及人工晶體植入聯合硅油取出術治療硅油填充眼并發性白內障，可減少患者的手術次數，減輕患者的經濟負擔，挽救患者的殘余視功能，以利于觀察眼底和治療眼底病變，是一種安全有效的手術方法。

[1]Larkin GB,Flaxel CJ,Leaver PK.Phacoemulsification and silicone oilremoval through a single corneal incision[J].Ophthalmology,1998,105(11):2023-2027.

[2]Frau E,Lautier-Frau M,Labetoulle M,et al.Phacoemulsification combined with silicone oil removal through the posterior capsulorhexis tear[J].Retina,2002,22(2):158-161.

[3]姜潮.硅油取出聯合白內障超聲乳化及人工晶狀體植入術[J].臨床和實驗醫學雜志,2007,6(4):171-173.

[4]王雨生,張自峰,惠延年.硅油填充眼硅油取出與人工晶狀體植入26例[J].第四軍醫大學學報,2003,24(13):1177-1179.

[5]李鵬,王莉,高丹宇.硅油取出聯合白內障摘除并人工晶狀體植入術的臨床分析[J].國際眼科雜志,2005,5(3):549-551.