必要時分支置入支架術在冠狀動脈分叉病變中的臨床療效評價

馬洪山,白如冰,顧成圻,張 萍

冠狀動脈分叉病變是極具挑戰性的病變之一,其發生率為10%～30%,且治療復雜。本文回顧性總結了我院67例分叉病變患者采用主支置入支架,分支必要時支架置入術的療效,旨在探討其可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2006年3月—2008年3月冠狀動脈分叉病變患者67例,男43例,女24例,年齡38歲～76歲(61.2歲±6.7歲)。靶病變血管:左前降支/對角支 42例;回旋支/鈍緣支13例;右冠后三叉12例。按照陳氏分叉病變分型:Ⅰ型37例,Ⅱ型30例。糖尿病17例,吸煙39例,血脂異常46例,高血壓37例,不穩定型心絞痛45例,心肌梗死22例。

1.2 治療方法 所有患者按Judkins法行冠狀動脈造影檢查,按標準方法均行冠狀動脈藥物洗脫支架置入術,采用主支置入支架,分支是否置入支架視分支開口被擠壓的情況而定的手術策略。PCI術后常規服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀類調脂藥。1.3 隨訪 包括術后12個月定期門診復查和電話隨訪。記錄主要不良心臟事件(MACE):心源性死亡、非致死性急性心肌梗死(AMI)、心絞痛及再次經皮冠狀動脈介入治療(PCI)或冠狀動脈旁路移植術(CABG)發生率。

2 結 果

2.1 冠脈造影 慢性完全閉塞病變4例(6.0%),術前TIMI血流0/1級8例(11.9%),術前主支狹窄程度(82.4±12.7)%,分支狹窄程度(60.4±12.3)%,PCI術使用的支架均為藥物洗脫支架(雷帕霉素或紫杉醇藥物洗脫支架)。人均靶病變(2.22±0.32)處,人均支架(1.56±0.47)數/枚,支架內徑(2.37±0.24)mm,支架長度(24.3±5.6)mm,支架釋放最大壓力(12.34±3.45)atm,術后主支殘余狹窄(6.2±4.5)%,分支殘余狹窄(35.4±10.3)%,應用雙導絲技術53例,使用雙支架置入14例,對吻球囊擴張技術10例。67例患者中65例PCI術成功,成功率97.01%,2例失敗,均因主支慢性閉塞性病變,導絲無法通過病變,后擇期行冠狀動脈旁路移植術。

2.2 隨訪結果 無癥狀60例(89.6%),發生穩定型心絞痛2例(3.0%),不穩定型心絞痛5例(7.5%);行CABG 2例(3.0%),再次行 PCI術4例(6.0%),無一例死亡或發生 AMI。

3 討 論

冠心病患者由于血流動力學影響,分支血管處血流速度低、血流剪切力小的原因,使得冠脈血管分叉處容易發生動脈粥樣硬化。其中絕大部分分叉病變為前降支-對角支病變,其次為回旋支-鈍緣支病變和右冠狀動脈遠段分叉病變[1],目前可以占到所有 PCI的15%[2]。

分叉病變由于主支與分支分叉的角度及斑塊的累及部位不同,可表現為不同的類型。熟悉分叉病變的各種特征,根據分支的開口或與主支的角度,斑塊累及主支與分支的范圍,術中斑塊可能發生的移行做出相應的處理策略,是分叉病變手術成功關鍵。按北京阜外醫院陳紀林教授的陳氏分叉病變分型凡分支開口有嚴重狹窄(≥50%)的分叉病變為Ⅰ型,在Ⅰ型中根據主支病變與分支開口的關系又分為5種亞型,即主支病變橫跨分支開口為Ⅰa,主支病變分別位于分支開口上、下、左、右各自分為Ⅰb、Ⅰc、Ⅰd、Ⅰe;如果分支開口是正常的或僅有輕度的狹窄病變(＜50%)則歸為Ⅱ型;Ⅱ型中又分為5中類型,主支病變與分支開口的關系及規律性同Ⅰ型。如果僅分支開口有嚴重狹窄而主支無狹窄病變或僅有輕度病變則為Ⅲ型[3]。

國際上比較公認分叉病變理想的處理原則是保證主支及分支的理想開放,或在保證主支理想開放的前提下分支血管的殘余狹窄小于 50%,血流為 TIMI 3級。在 Suwaidi等[4,5]的研究中,對比主支支架邊支球囊和邊支支架治療分叉病變的臨床效果,結果證明即刻手術成功率、6個月臨床效果后者不比前者佳。2006年北歐的一項多中心隨機臨床試驗結果也證明邊支置入支架的治療策略并不能獲得更好的臨床效果[6]。本研究67例分叉病變采用必要時分支置入支架的操作方法,先處理主支,分支是否需要置入支架視分支開口被擠壓的情況而定,這樣可減少分支不必要的支架置入。本研究對30例陳氏Ⅱ型分叉病變采取優先主支置入支架,分支如受斑塊擠壓再行球囊擴張或支架置入。37例陳氏Ⅰ型病變如分支開口小于2.0 mm或大于2.0 mm但開口僅為局限性病變亦采取此策略。如主支開口大于2.0 mm,主支置入支架后,分支血管開口狹窄明顯加重達到或超過90%,可使用小球囊低壓力擴張分支血管[分支經皮冠脈腔內成形術(PTCA)],達到保持血流通暢的目的即可;如果分支血管口徑大于2.0 mm,主支置入支架后分支口部局限性狹窄(≤70%),只要分支血流通暢,則不需要置入支架,僅行PTCA術;若狹窄＞70%,可行低壓力對吻球囊擴張后分支置入支架。若分支開口大于2.0 mm且管狀病變或彌漫性病變需采取主支分支雙支架技術,本研究中未列入此類病例。本研究中所有分叉病變均采取雙導絲技術保護分支,安全性高,且必要時分支PTCA或支架置入做準備,這是關鍵所在。第一支導絲先通過認為比較困難的病變,然后第二支導絲進入另一支較容易的血管。在送入第二支導絲時不宜過度旋轉,避免雙導絲纏繞,導致手術失敗。導絲根據主支與分支的成角塑形J形頂端是導絲能否進入的另一關鍵所在,頂端的長度根據主支的直徑而定,第二支導絲到位后用紗布固定并加以區分。主支置入支架后,如分支需要處理,必須用到雙導絲交換技術。在導絲交換時,通過支架進入分支的網眼應盡量靠近分支的遠端,這樣才能保證擴張時對分支口部的覆蓋完全,對主支支架進行高壓擴張可使側孔加大,有利于導絲進入分支。

分叉病變操作復雜,采用必要時分支置入支架的操作方法成功率97.01%,術后12個月臨床隨訪,無癥狀89.6%;發生穩定型心絞痛占3.0%,不穩定型心絞痛占7.5%;行CABG占3.0%,再次行PCI術占5.9%,無死亡及急性心肌梗死發生。此策略治療分叉病變不僅簡化手術過程,縮短手術時間,減少術者和患者射線量的吸收,而且耗材少,減輕患者經濟負擔。值得臨床推廣應用。

[1]Pan M,Suare Z,M edina A,et al.Ecografia intracoronaria durante el seguimiento en la valoracion de stents liberadores de rapamicina para el tratamien-to de las lesiones en bifurcacion:Implicaciones tecni cas[J].Rev Esp Cardiol,2005,58:1278-1286.

[2]Koller P,Saflan RD.Bifurcation stenosis.In:Freed E,Safian RD,GrinesC,et al.Manual of interventional cardiology[M].Birmingham,MI:Physician Press,1997:229-241.

[3]陳紀林.冠狀動脈分叉病變的介入治療[M].北京:人民衛生出版社,2008:4-5.

[4]Suwaidi J,Berger P,Rihai C,et al.Immediate and long term outcome of intracoronary stent implantation for true bifurcation lesion[J].JACC,2000,35:2929-2936.

[5]Assalia R,Assah V,Bendor I,et al.Drug-eluting stents in bifurcation lesions:T o stent on branch or both[J].Catheter Cardiovasc Interv,2006,68:891-896.

[6]Steigen T K,M aeng M,Wiseth R,et al.Randomized study on simple versus complex stenting of coronary artery bifurcation lesions:T he Nordic bifurcation study[J].Circulation,2006,114:1955-1961.