抗高血壓藥的合理應用

劉 文，張廣求，孫愛華

（湖北省黃岡市中心醫院藥劑科，湖北黃岡 438000）

高血壓是一種常見的心血管疾病，以動脈血壓增高為臨床主要表現。血壓升高，常伴有頭暈、頭痛、失眠等癥狀，更嚴重的是由于血壓持續升高促使小動脈硬化，會引起腦血管意外、心力衰竭和糖尿病等。隨著人們生活方式的改變和社會日益老齡化，高血壓的發病率呈逐年上升趨勢，可供臨床上使用的藥物品種已達100多種[1]。合理使用抗高血壓藥，不僅可使過高的血壓下降，改善癥狀，而且可減少并發癥的發生，降低死亡率。

1 常用的降壓藥

1.1 利尿藥

常用藥有氫氯噻嗪、呋塞米、螺內脂、氨苯喋啶等。通過減少血容量，有效降低血壓，并減輕體重。降壓作用平穩緩慢，持續時間相對較長，在鹽敏感性高血壓、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血壓患者中有較強的降壓效果，對預防心、腦血管并發癥效果較好[2]。

1.2 β受體阻滯劑

如普萘洛爾、阿替洛爾、納多洛爾，具有預防心肌梗死復發的作用。對冠心病患者，可改善運動耐量，減少冠心病發作次數，改善長期預后，預防猝死。主要用于中、青年高血壓或合并心絞痛的患者，對老年人高血壓療效較差。

1.3 鈣拮抗劑

常用藥有硝苯地平（心痛定）、氨氯地平（絡活喜）、非洛地平（波依定）等。通過舒張小動脈平滑肌，降低外周阻力而發揮較強的降壓效應，作用持續時間長，對中、重度高血壓和老年人高血壓有較好的療效。鈣拮抗藥有利于降低糖尿病患者心血管疾病和腦卒中發生率，是治療高血壓合并腎病的常用藥物[3]。因其同時具有抗心絞痛作用，對伴有心絞痛的高血壓患者也較適用。

1.4 血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）

常用藥有卡托普利（開博通）、依那普利、苯那普利（洛汀新）、福辛普利（蒙諾）、培哚普利（雅施達）等。無中樞和植物神經系統作用，因而無嗜睡、精神抑郁、疲勞等副作用，不引起體位性低血壓。降壓作用起效緩慢，逐漸增強，在3～4周時達到最大作用，限制鈉鹽攝入或合并使用利尿藥可使起效迅速和作用增強。在降壓的同時，對心、腦、腎臟具有保護作用，可用于各種程度的高血壓，特別適用于高血壓合并心臟功能不全、心肌梗死、糖尿病以及腎臟損害有蛋白尿的患者[4]。

1.5 血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥

如氯沙坦、替米沙坦、伊白沙坦等。降壓作用起效緩慢，平穩增強，一般在6～8周才達最大作用，同時限制鈉鹽攝入或合并使用利尿藥可使起效迅速和作用增強。本類藥物不僅是優秀的抗高血壓藥，而且對與高血壓相關的腦卒中、心肌梗死、動脈粥樣硬化、糖尿病等有許多益處[5]。

2 抗高血壓藥的合理應用

2.1 根據病情選用藥物

輕度高血壓患者癥狀不明顯，可首先采取控制體重、用低鹽低脂肪飲食、適當運動等措施，不能奏效時，可選用溫和降壓藥如利血平、氫氯噻嗪等。中度高血壓如上述藥物療效不明顯時，可選用普萘洛爾、可樂定、肼屈嗪等或與上述藥物聯合應用。重度高血壓可加服胍乙啶。高血壓危象可靜注利血平或靜滴硝普鈉。對腎素偏高的高血壓，可用普萘洛爾、卡托普利。

2.2 合理的聯合用藥

抗高血壓藥長期單獨使用，常會引起耐受性，加大劑量又易導致不良反應，為此，常將數種藥物聯合應用。聯合用藥中，二聯用藥以鈣拮抗劑與β受體阻滯劑聯合應用最多，其次為ACEI與β受體阻滯劑聯合[6]。合理的聯合用藥應該是降壓有協同作用，不良反應抵消或減輕。如普萘洛爾、可樂定有減慢心率的作用，可以糾正血管擴張藥肼屈嗪所引起的反射性心率加快；可樂定、肼屈嗪有水鈉潴留作用，合用利尿藥可克服這一缺點。氫氯噻嗪與螺內脂合用可以糾正電解質失衡。不宜將同類藥物聯合應用，如可樂定與甲基多巴都能使血容量增加，合用將導致降壓作用減弱；利血平和胍乙啶都能使心率減慢，合用將導致心動過緩。

伴有心悸或情緒激動者，宜用利血平；合并腦血管功能不全者應慎用胍乙啶，避免降壓過快及引起體位性低血壓；合并心力衰竭者用利尿藥、卡托普利、硝苯地平、哌唑嗪等作用緩和而不使心率加快的藥物，不宜用普萘洛爾和胍乙啶；伴有竇性心動過速者宜用普萘洛爾；合并心絞痛者宜用硝苯地平、普萘洛爾；合并精神抑郁者不宜用甲基多巴或利血平；合并支氣管哮喘者不宜用普萘洛爾；合并腎功能不全者宜用卡托普利、硝苯地平；合并消化性潰瘍者宜用可樂定，不宜用利血平；合并糖尿病或痛風者不宜用氫氯噻嗪，以免加重病情。

2.3 不合理用藥的表現

炎熱的夏季，是高血壓病情加重或出現并發癥較多的季節。由于溫度較高，血管擴張，血流阻力減少，血壓下降，部分患者的血壓甚至可接近正常，應告訴患者，切不可因此而停止服用降壓藥。有的患者在應用抗高血壓藥治療一段時間后，血壓降至正常即自行停藥或減藥，結果血壓又反彈升高，由于血壓較大幅度的波動，將會引起心、腦、腎發生嚴重的并發癥，甚至危及生命。

3 提高患者用藥依從性

3.1 一般用藥指導

3.1.1 應根據病情的嚴重程度、血流動力學的障礙程度以及其他主要病情，選用最適宜的藥物和劑量，實行用藥個體化[7-8]。

3.1.2 藥師應提供良好的藥學服務，耐心對患者進行抗高血壓藥的用藥教育，指導患者合理用藥。抗高血壓藥只能控制血壓，但不能徹底根治，必須堅持長期服用。無論使用何種降壓藥物，均應從小劑量開始，逐步增加劑量，以增加患者對常用劑量的適應性并減輕毒副作用。千萬不能憑主觀感覺服藥，覺得頭痛、頭暈了就服兩片，感覺尚好就停止服藥。這樣容易造成血壓的劇烈、頻繁波動，不僅不利于血壓的控制，還會加重損害心、腦、腎等重要臟器[9-10]。不要突然停藥或頻繁換藥，更不能憑主觀感覺隨意添加藥物。在夏天可適當減少服藥劑量，服藥血壓下降后，可采用維持量，繼續服藥，選用長效降壓藥。

3.1.3 告誡患者，不可擅自增加用藥劑量，降壓速度不宜過快，因為血壓驟降會引起心肌缺血、腦血管意外和急性腎功能衰竭。應平穩降壓，一般用藥治療3～6個月內達到血壓控制目標值。中度及重度高血壓只要將血壓降到接近正常血壓即可，不必強求降至正常水平。

3.1.4 值得注意的是，長效降壓藥如硝苯地平控釋片、非洛地平緩釋片不能掰斷或嚼碎服用，因為這樣會加快釋放藥物的速度，使血藥濃度突然升高，增加藥物的毒副作用。

3.2 指導用藥時間

為有效控制血壓，應指導患者掌握正確的服藥時間，不能采用1日3次的服藥方法。血壓在24 h內并非恒定，存在著自發性的波動，夜間睡眠狀態時，血壓最低。如果白天忘記服藥，到臨睡前再補服降壓藥很危險，特別是老年患者容易誘發缺血性中風。 血壓在上午 9∶00～11∶00 和下午 3∶00～5∶00 最高，藥物的作用一般是在服藥后半小時出現，2～3 h達到高峰。建議使用長效降壓藥，降壓作用溫和平穩，如北京降壓0號片、非洛地平緩釋片等，每天只需服藥1次，藥效持續24 h以上，最好在早上7∶00左右服；每日服2次的宜在下午2∶00再補充1次，如硝苯地平控釋片血藥濃度可平穩維持14 h，每日只需服藥2次，無多次給藥引起的血藥濃度波動，不良反應大大減少，且價格適中[11-13]。

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