小兒顱腦傷后腦缺血性疾病的分析治療

程永立，王 輝，王富啟

（河南省蘭考縣人民醫院腦外科，河南蘭考 475300）

MRI的普及應用，關于成人顱腦傷后腦缺血性疾病的報道日漸增多，但對于小兒患者的相關報道仍然較少，我科1997年2月～2009年6月共收治該類型患者46例，取得了滿意的療效，現總結分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共46例患兒 其中，男33例，女 13例；年齡最小3個月，最大13歲，平均6.5歲。損傷類型：墜落傷22例，車禍傷13例，打擊傷8例，其他類型傷3例；著力部位：額部8例，枕部11例，顳頂部12例，多部位傷15例；閉合性顱腦傷41例，開放性顱腦傷5例；顱內血腫類型：硬腦膜下血腫10例，硬腦膜外血腫8例，腦室內出血2例，多發性血腫5例，腦挫裂傷19例，原發性腦干傷2例；各種類型顱骨骨折29例；合并四肢骨折7例，血氣胸1例，腹部臟器傷1例，伴休克5例；合并腦疝者17例。入院時GCS評分：13～15分8例，9～12分18例，3～8分20例；入院前使用脫水劑者25例；發現腦缺血性病變前行顱腦手術者21例。

1.2 CT掃描

全部病例均經2次以上CT掃描，重復掃描時間6 h～13 d；重復掃描的原因為患者的GCS評分較入院時下降，癥狀和體征加重者30例，病情無預期改善者16例。影像提示腦實質內可見大片楔形或卵圓形的低密度灶（CT 15.1～28.4），邊界較為清晰，符合腦梗死的診斷；其中，單發30例，多發16例；44例位于腦損害較重側，2例位于對側；梗死部位：顳葉28例，基底節區5例，顳頂葉6例，枕葉3例，腦干3例，雙側額頂葉梗死1例。

1.3 治療

17例腦疝患兒均行顱內血腫和（或）失活腦組織清除術并去骨瓣減壓術，另外4例已行血腫清除術并去骨瓣減壓術者未再行手術，8例行單純去骨瓣減壓術，非手術治療17例，綜合治療包括改善呼吸、循環功能、脫水劑降顱壓，常規應用冰帽降顱壓，應用能量合劑、胞二磷膽堿促進腦細胞代謝，注意維持水、電解質動態的平衡。積極防治并發癥，病情穩定后常規理療及功能鍛煉。

2 結果

根據GOS預后評分良好者28例，中殘者8例，重殘者3例，死亡7例，生存率為84.4%，治愈率為78.3%，病死率為15.2%。

3 討論

目前臨床對小兒顱腦損傷所導致的腦缺血性病變報道較少，發病機制缺乏相關理論依據.循證醫學的支持。根據臨床資料分析筆者認為傷后各種原因所導致的持續性低血容量，腦組織低灌注壓，低氧，微循環障礙是導致腦缺血性疾病發生的病理基礎。故傷后早期正確處理，嚴密觀察對預防腦缺血性疾病的發生有肯定意義。首先保持呼吸道通暢，同步糾正低血容量，能有效避免腦缺血低氧，此兩點應從院前急救開始。因小兒的體液量占體重的80%，對失血失液的耐受性差，又因顱腦外傷后高顱壓可導致腦循環障礙，所以必須適時的使用脫水劑，整個治療過程中尤其應注意維持水電解質平衡，糾正酸堿平衡的紊亂。因為低血容量時血液處于黏稠狀態，容易誘發腦缺血性疾病；所以不應過分限制液體量，輸液量應在30～100 ml/（kg·d），伴有休克者液體量可較大，多采用“邊脫邊補”、“快補慢脫”的辨證治療，有報道說甘露醇有誘發腦梗死的風險，由于小兒的生理特殊性，適量的膠體液（血漿、白蛋白）和脫水劑聯合應用可大大降低這種風險性并能把脫水劑對肝腎功能的損害減少到最低。對顱腦傷后再出血風險性低的患兒應及早使用鈣通道拮抗劑及活血化瘀藥物（如丹參、舒血寧、低分子右旋糖酐），能有效防止腦血管痙攣，改善微循環，這對預防腦缺血性疾病的發生有決定性的意義，我科常于傷后8 h～5 d及術后6 h～5 d開始應用。小兒顱腦傷后因腦皮質抑制能力差，腦干網狀結構功能尚未健全[1]，容易誘發癲癇，導致腦血管痙攣，所以癲癇是腦缺血性疾病發生的重要誘因，防治癲癇對腦缺血性疾病的發生有積極意義。另外，醫源性損傷對腦缺血性疾病的形成作用也不容忽視，術中為強調去骨瓣減壓效果而未對硬腦膜進行擴大縫合或縫合不嚴密，皮下血液經開放的硬腦膜進入顱內，造成血液及其降解產物對血管的持續性刺激，導致血管痙攣，這是腦缺血性疾病形成的另外一個誘因，所以術中應徹底沖洗硬腦膜下腔，待沖洗液清涼后多取自體筋膜（或人工硬腦膜修補材料）進行擴大硬腦膜成形術或顳肌-硬腦膜減張縫合術，從而恢復顱腔的相對生理完整性，避免了血液及其降解產物對腦血管的持續性刺激，這對預防術后腦缺血性疾病的發生有一定作用[2]。早期多次腰穿釋放出血性腦脊液可緩解腦血管痙攣，減少腦缺血性疾病的發生率。

小兒重型顱腦損傷后的病理機制與成人不盡相同，所受外力和損傷程度常不成正比，生命體征易受條件因素影響而波動較大，加之小兒不能敘述傷情使診斷病情困難[3]。根據觀察筆者總結小兒外傷性的腦缺血性疾病有如下特點：①顱腦傷多為重型閉合性，傷后昏迷時間長。②腦缺血性疾病發生前常有較重的腦挫裂傷，顱內血腫，蛛網膜下腔出血，彌漫性腦腫脹或腦疝形成，且部位與傷灶具有一致性。③腦缺血性疾病常發生在傷后3 d內，少數可達數周，這可能與小兒顱縫關閉不全有關。④傷后或術后存在低血容量狀態，大多在30 min以上。⑤小兒腦缺血性疾病治療效果好，死亡率低，預后好，這可能與小兒的腦組織尚在發育中，側枝循環豐富，易代償有關[4]。

[1]王忠誠.神經外科學[M].北京:人民衛生出版社,1998:199.

[2]陳永順.高血壓腦出血術后腦梗塞分析(附5例報道)[J].中華神經外科雜志,2008,13(1):62-63.

[3]劉明鐸.實用顱腦損傷學[M].北京:人民軍醫出版社,2005,289～293.

[4]劉青.小兒重型顱腦損傷治療結果分析[J].中國臨床神經外科雜志,2008,6(1):40.