口服降糖藥的合理使用

0660 中國煤礦工人療養院 魏安銀 馬俊利

056000 冀中能源邯鄲礦業集團總醫院 焦薈之2

066100 北京軍區北戴河療養院 韓榮旗3 王玉慧5 宋暢6 侯秦霞7

糖尿病(DM)是嚴重危害身體健康的全球性疾病，合理使用口服降糖藥對于有效控制血糖、減少或延緩糖尿病并發癥的發生、降低糖尿病患者的死亡率有重要意義。

1 降糖藥物的分類及臨床應用

1.1 磺酰脲類 磺脲類藥物作為治療非胰島素依賴型糖尿病(NIDDM)的口服降糖類藥已有40多年的歷史，是品種最多的口服降糖藥，該類藥物的降糖機理主要是刺激胰島細胞分泌胰島素和增強胰島素在周圍組織中的作用。第一代藥物有甲苯磺丁脲和氯磺丙脲，第二代按其作用強弱依次為格列苯脲、格列吡嗪、格列齊特和格列喹酮，第三代為格列美脲。格列苯脲降糖作用較強，需注意低血糖反應，老年人應慎用；格列吡嗪、格列齊特作用溫和適合于老年人[1]；格列喹酮作用最溫和且代謝完全，代謝產物95%經膽道從糞便中排泄，不論藥量多少，僅平均

5%的藥量經腎臟排泄，是唯一不以腎臟排泄為主的第二代磺酰脲類降糖藥，是磺酰脲藥物中糖尿病腎病患者的首選藥物[2]。磺脲類藥物中第一代和第二代作用相似，而在生物利用度及排泄途徑上有改變，第三代較第二代藥物的作用時間長，不易發生低血糖。

1.2 雙胍類 雙胍類藥物的降糖機制主要是抑制腸道吸收葡萄糖和促進葡萄糖在周圍組織中分解，主要藥物有苯乙雙胍和二甲雙胍，苯乙雙胍有明顯的消化道作用及有致乳酸中毒的危險，在某些國家已停用，但由于價格便宜，國內仍在使用。二甲雙胍因其分子結構上的差異，致乳酸中毒的危險顯著降低，目前主要用于單用飲食治療不能控制高血糖的NIDDM患者，尤其是肥胖者。

1.3 α-糖苷酶抑制劑 此類藥物的主要降糖機制是延緩碳水化合物的消化以及葡萄糖吸收，能有效控制餐后血糖，使高血糖引起的胰島素抵抗減輕，空腹血糖也隨之下降。臨床常用的有阿卡波糖，該藥對輕、中度糖尿病患者較適用，也可單獨或配合磺脲類或雙胍類藥物使用。主要副作用為胃腸道癥狀，且劑量越大，副作用越明顯。

1.4 噻唑烷二酮衍生物(TZDS) 此類藥是一種新型的胰島素增敏劑，可以增加肝臟、肌肉、脂肪組織對胰島素的敏感性，達到降低血糖的作用。目前臨床常用的制劑有羅格列酮(國內常用的商品名為文迪雅)、吡格列酮(國內常用的商品名為艾丁)。該類藥物除了有改善血脂代謝，降低三酰甘油和低密度脂蛋白(LDL)，增加高密度脂蛋白(HDL)的作用外，還有抗氧化、降低舒張壓和保護腎臟的作用；單獨用藥不易引起低血糖。曲格列酮通過肝臟代謝后，代謝物85%以上隨糞便排出，原型藥物從尿中排出較少，可用于腎功能不全者。但長期用藥者應定期查肝功能[3]。1.5 促胰島素分泌劑 促胰島素分泌劑又稱餐時胰島素分泌劑，是一種模擬生理性胰島素分泌的新型降糖藥。目前臨床使用的藥物有瑞格列奈(諾和龍)、那格列奈。其作用特點：該類藥隨著體內葡萄糖量的變化而自動刺激胰島素的釋放，使血糖降低。其降糖作用溫和平穩，治療時與生理狀況接近[4]。

2 合理選用降糖藥物

磺脲類藥物是胰島素分泌能力差或非明顯肥胖的中、重度NIDDM的首選藥物，而肥胖或高胰島素型NIDDM則首選二甲雙胍；α-葡萄糖苷酶抑制劑的降糖作用弱于磺脲類和雙胍類，主要配合后兩者降低餐后血糖。TZDs藥物是一類新型的胰島素增敏劑，該類藥物具有獨特的降脂和降壓作用，最適于伴有肥伴、高血脂和高血壓的NIDDM患者[3]；瑞格列奈(諾和龍)、那格列奈降糖作用溫和平穩，副作用小，口服后隨著體內葡萄糖量的變化而自動刺激胰島素釋放，作用效果與生理狀況接近[4]。DN患者選擇口服降糖藥時，應首選格列喹酮或瑞格列奈 (諾和龍)、那格列奈，其次為α-葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮衍生物，且所用劑量均應酌情減少。

3 聯合用藥

根據臨床病情的需要，可選擇2種或2種以上的降糖藥物聯合用藥，常用的聯合方式有磺酰脲類加雙胍類，磺脲類加α-糖苷酶抑制劑，磺酰脲類或雙胍類與TZDs合用[3]，TZDs與曲格列酮合用[4]。上述組合不僅可增強降糖效果，還可降低低血糖的發生，減少不良反應發生。同類藥物合用，弊多利少，如格列苯脲與格列吡嗪合用，因二者均屬于磺酰脲類降糖藥物，均刺激胰島分泌胰島素，有相同的作用原理和作用部位，合用不但沒有協同作用反而使副作用增加，甚至導致肝、腎損壞；雙胍類與α-糖苷酶抑制劑合用時可加重胃腸道反應，應避免合用。

4 治療目標

關于糖尿病治療達標問題，應引起臨床重視，需定期監測血糖并根據血糖水平調整用藥。國際糖尿病聯盟為有效地減少和防止糖尿病并發癥，建議應達到的血糖控制標準是[5]：空腹血糖控制良好指標為＜6.0 mmol/L，至少應＜7.8 mmol/L；餐后2 h血糖＜8.0 mmol/L，至少應＜10.0 mmol/L。

[1]蔣芝榮，郭海平.降糖藥物的合理使用[J].藥學實踐雜志，1998，16(5)：270-271.

[2]李峻，吳紅梅.格列喹酮治療糖尿病的循證臨床證據[J].中國循證醫學雜志，2006，6(9)：690-694.

[3]馬凌燕，李國成，黃輝.噻唑烷二酮類藥物的藥理特點和臨床評價[J].中國藥房，2004，15(7)：69-71.

[4]陳燕.降糖新藥瑞格列奈的藥理作用和臨床應用[J].中國藥房，2001，12(8)：499-500.

[5]錢榮立.合理應用降糖藥[J].中華內科雜志，1997，36(3)：149.