重癥急性胰腺炎非手術治療體會

030200 山西省古交市古交礦區總醫院 武昱

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)一直以來因其高病死率被看作是較特殊的外科急腹癥，經過國內外學者幾十年來的共同努力，其治愈率有了大幅度提高。然而，由于SAP的病因復雜，發病突然，臨床過程反復，仍存在病程長，費用高，患者痛苦大的缺點。我院從2000—2006年采用非手術治療方法共治療重癥急性胰腺炎患者82例，現將治療體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例82例，男47例，女35例；年齡23～62歲。根據臨床腹部體征、胰酶、X線、血尿常規、血糖、電解質、肝腎功能、腹腔穿刺、B超、CT等檢查手段進行診斷，其診斷符合我國SAP診治指南。關于SAP的定義，即急性胰腺炎伴有臟器功能障礙或出現壞死、膿腫以及假性囊腫等局部并發癥或兩者兼有[1]。

1.2 治療方法 非手術治療所采取的各種措施：禁食水；胃腸減壓；抑酸和抑酶治療；抗休克治療；維持水電解質平衡和加強監護治療；鎮靜、解痙、止痛處理；營養支持；中藥生大黃胃管內灌注或直腸內滴注及中藥皮硝全腹外敷；預防性抗生素應用；長期使用抗生素的采用氟康唑預防真菌感染，明確皮部真菌感染規則，根據藥敏試驗選用藥物。

1.3 治療結果 本組病例經過上述綜合非手術治療方法治療均愈合出院。經過隨訪，有9例患者形成假性囊腫，二次采取手術治療。

2 討論

SAP發病快，并發癥多，病死率高，故早期采取積極有效的措施以避免或降低臟器功能不全發生，減少受累臟器數目和縮短其持續時間，顯得尤為重要。我們體會早期積極采取以上非手術治療措施，絕大多數病例是可以痊愈出院的。

在非手術治療期間，應強調早期臟器功能檢測和腹內壓檢測，力求在急性反應期間使臟器功能趨于穩定，以免帶著臟器功能障礙進入感染期，造成臟器功能難以恢復[2]。

SAP并發腹腔內高壓是胰周、腹膜后或胸腹腔內大量液體積聚，廣泛炎性水腫及腸管積氣、腸擴張或腸麻痹使腹腔內壓力增高超過腹壁代償能力的結果。SAP治療早期，腹腔內高壓應當引起足夠的重視和及時糾正，當腹內高壓呈進行性增高而且非手術治療不能遏制腹內高壓的發展，并出現肺通氣量、心輸出量進行性降低，而氣道峰壓進行性升高或循環呼吸和腎功能損害有加重趨勢時應及早采取腹腔減壓術[3]。

在非手術治療期間一定要注意監測血糖，空腹血糖水平＞6.1 mmol/L即為血糖升高，而具有臨床意義的高血糖癥被定義在隨機測試的血糖水平＞11.1 mmol/L。在SAP的病人中，大約50%～70%可出現血糖升高[4]。本組82例SAP患者有75%的患者出現血糖升高。在輸注葡萄糖液體中，我們采用4∶1的比例(按葡萄糖與胰島素比例)給予基礎量的胰島素。如果血糖得不到控制，則給予胰島素靜點維持，并密切觀察血糖，預防低血糖的發生，維持血糖的穩定，不僅有利于機體恢復正常免疫預防機制，而且可以減少感染等并發癥的發生，還可限制臟器損害，降低病死率，改善預后。

在急性反應期得到控制時，即給予足夠的熱卡，營養支持。在胃腸功能恢復早期，給予空腸內營養，在病情得到穩定控制時，胃腸功能完全恢復，酶學測定正常，胰周滲液吸收，癥狀明顯緩解時，予以進食，開始全流食逐漸過渡到低脂清淡飲食。早期空腸內營養必須在SAP患者循環和內環境相對穩定時進行，根據SAP不同的病理生理階段和代謝特征，可采用分期營養治療策略，提倡在胃腸功能恢復早期應用空腸內營養，可降低SAP患者的感染率和并發癥發生率，縮短住院時間。

真菌感染異常導致神經系統功能障礙，是造成患者在后期死亡的重要原因[5]。SAP患者病程長，在較長時間使用廣譜抗生素的同時，應注意真菌二重感染的發生。若并發二重感染，我們一般采用氟康唑治療，效果較好。

以上是SAP患者非手術治療過程中的幾點體會，與同道共享，SAP患者仍強調個體化治療，有手術指征時仍需手術治療。

[1]張圣道.重癥急性胰腺炎診治原則草案[J].中華外科雜志,2001，39(12)：963-964.

[2]王敏，許志偉，雷若慶，等.重癥急性胰腺炎臨床指征及治療方案的選擇[J].中華外科雜志，2007，45(11)：749.

[3]李非，陳宏，楊磊，等.重癥急性胰腺炎早期臟器功能不全持續時間與治療對策[J].中華外科雜志,2007，45(11)：736-739.

[4]王單松，靳大勇.重癥急性胰腺炎糖代謝異常的調控[J].中國實用外科雜志，2006(5)：333-334.

[5]陳宏，賈建國，李非，等.腸內營養對重癥急性胰腺炎預后的影響[J].中國臨床營養雜志，2006，14(1)：37-39.