療養(yǎng)院急性冠脈綜合征院前搶救的工作體會(huì)

310007 空軍杭州航空醫(yī)學(xué)鑒定訓(xùn)練中心 劉陽 李海龍

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括急性心肌梗死(AMI)及不穩(wěn)定型心絞痛(UA)，其中AMI又分為ST段抬高的心肌梗死(STEMI)及非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)[1]。ACS是國際公認(rèn)的急性心血管疾病，常并發(fā)心衰、休克與心律失常，造成心臟猝死。因其病死率高，所以對(duì)院前的護(hù)理、搶救工作提出了新的挑戰(zhàn)。近年來，隨著技術(shù)的進(jìn)步，冠心病患者住院病死率已在下降，但住院前病死率未能減少，據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國每年有60萬人死于冠心病，其中60%～65%猝死于院外[2]，故住院前的現(xiàn)場處理是否及時(shí)準(zhǔn)確是病人存活的關(guān)鍵。我科從2005—2009年間在療區(qū)范圍內(nèi)緊急救治ACS 32例，通過及時(shí)的搶救和治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 取自2005—2009年本療養(yǎng)院干部療養(yǎng)科搶救病人登記本，在32例患者中，入院前在體系醫(yī)院明確診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病者26例，男19例，年齡56～82歲，平均73歲；女7例，年齡54～77歲，平均69歲；未明確診斷，但常規(guī)心電圖提示心肌缺血性改變者6例，全部為男性，年齡65～76歲，平均72歲。

1.2 就地?fù)尵葧r(shí)間及地點(diǎn) 全部病人均在發(fā)病后30 min內(nèi)得到救治，地點(diǎn)在臥室、老干部活動(dòng)中心、餐廳等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 全部病例均符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.4 搶救方法 根據(jù)每個(gè)人的病情不同，分別處理。心絞痛患者舌下含服消心痛、硝酸甘油、心痛定；心動(dòng)過速者加用倍他樂克；心肌梗死的患者用地西泮注射液10 mg靜脈推注鎮(zhèn)靜或(和)杜冷丁50～100 mg肌注止痛，建立靜脈通道，靜脈滴注硝酸甘油5 mg，同時(shí)鼻導(dǎo)管吸氧(速度2～4 L/min)，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命指征；對(duì)心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)室性早搏的患者注射利多卡因50 mg等；出現(xiàn)心臟驟停者，迅速開放氣道，立即進(jìn)行有效的CPR及電擊復(fù)律。

2 結(jié)果

32例患者在本科醫(yī)護(hù)人員搶救下，26例均在30 min內(nèi)癥狀緩解、病情穩(wěn)定；5例因癥狀緩解不明顯而轉(zhuǎn)送體系醫(yī)院進(jìn)一步診治；1例急性心肌梗死病人因家屬發(fā)現(xiàn)較早，醫(yī)護(hù)人員4 min內(nèi)趕到，經(jīng)緊急處理后，30 min內(nèi)送到上級(jí)醫(yī)院行急診冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。32例病人無一例死亡。

3 討論

ACS及其所致心臟驟停是臨床經(jīng)常遇到的心血管急癥，具有起病急驟、危險(xiǎn)性高的特點(diǎn)。近年來，療養(yǎng)院療養(yǎng)干部呈現(xiàn)了年齡偏高、來院前基礎(chǔ)疾病偏多的趨勢(shì)，其中心血管疾病占據(jù)了絕大多數(shù)，故開展療養(yǎng)院ACS院前搶救工作具有十分重要的意義。做好療養(yǎng)院的ACS院前搶救工作尤其要抓好如下幾個(gè)環(huán)節(jié)。

3.1 爭分奪秒，及時(shí)有序 現(xiàn)場搶救成功與否的關(guān)鍵在于能否第一時(shí)間到達(dá)發(fā)病現(xiàn)場，即接到呼救電話后，值班醫(yī)生要組織救護(hù)人員快速到位，快速攜帶急救藥品、器材，并迅速向醫(yī)療值班匯報(bào)，盡快開展救護(hù)工作。

3.2 救治嚴(yán)密，細(xì)心果斷 在對(duì)患者實(shí)施搶救過程中，遵守醫(yī)療操作規(guī)范，注射藥品時(shí)要做到“三查七對(duì)”，做好搶救記錄。救護(hù)車及擔(dān)架等要迅速待命，對(duì)需住院治療者應(yīng)果斷地轉(zhuǎn)送體系醫(yī)院：①急性心肌梗死患者在用藥情況下生命指征基本穩(wěn)定。②轉(zhuǎn)送時(shí)用擔(dān)架、被子等搬運(yùn)病人，絕不能讓病人自己活動(dòng)。③送院途中不中斷監(jiān)護(hù)和治療(如吸氧、止痛、靜脈滴注藥物等)。④做好預(yù)防病情突變的措施(肌注利多卡因50 mg以預(yù)防心室纖顫、攜帶除顫器等)。

3.3 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟練搶救技能 提高搶救技術(shù)和搶救心理素質(zhì)是有效做好院前搶救的基礎(chǔ)，也是搶救成功的關(guān)鍵。醫(yī)護(hù)人員平時(shí)要多學(xué)習(xí)急救知識(shí)，心中要有搶救預(yù)案，要能夠熟練使用各種急救器材、設(shè)備，對(duì)常用急救藥品采取專人管理、專人定時(shí)檢查補(bǔ)充、擺放位置固定，適當(dāng)安排醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急救演練，演練中醫(yī)護(hù)人員要共同配合、協(xié)同工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決急救處置中的問題。

3.4 開展健康教育，普及急救知識(shí) ①為了有效地預(yù)防和治療ACS，需要療養(yǎng)員及家屬對(duì)冠心病知識(shí)有充分的了解，在治療過程中才能達(dá)到滿意的效果。②對(duì)高危療養(yǎng)員開展危險(xiǎn)因素監(jiān)控，定期進(jìn)行心臟聽診、復(fù)查心電圖、血液生化全項(xiàng)等檢查。③教療養(yǎng)員及家屬學(xué)習(xí)一般的急救方法，如學(xué)會(huì)使用急救藥物(硝酸甘油、心痛定等)和學(xué)會(huì)CPR操作，高危療養(yǎng)員應(yīng)隨身攜帶應(yīng)急藥品。④積極疏導(dǎo)療養(yǎng)員在療養(yǎng)生活中的焦慮、抑郁情緒，使其全身心放松，改善心情，保持愉悅健康的感覺。

3.5 提前做好后送準(zhǔn)備 與就近的體系醫(yī)院保持固定的聯(lián)系，可以使病情復(fù)雜危重的療養(yǎng)員在最短的時(shí)間內(nèi)得到及時(shí)的高級(jí)救治，尤其是對(duì)急性心肌梗死患者早期急診冠脈支架介入治療有著重要的幫助。

總之，在上級(jí)醫(yī)院—療養(yǎng)院—療養(yǎng)員及其家屬之間的救護(hù)網(wǎng)中，療養(yǎng)院的救治起著重要的橋梁作用，負(fù)責(zé)緊急時(shí)的一線救護(hù)，其急救及時(shí)與否、搶救水平的高低直接關(guān)系到上級(jí)醫(yī)院搶救的成敗。對(duì)于ACS患者的院前救治，要以有關(guān)急性胸痛、ACS患者的急救常規(guī)為指南，快速有效地開展院前急救工作。為了提高救治ACS患者的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，保證搶救診斷和治療護(hù)理順利、迅速開展，所有醫(yī)護(hù)人員必須掌握ACS的診治規(guī)程，熟練掌握心電圖機(jī)、自動(dòng)除顫儀的操作技術(shù)。同時(shí)在急救的過程中，應(yīng)重視對(duì)ACS患者的心理護(hù)理，做好必要的交流溝通工作，盡量減少疏漏和醫(yī)療差錯(cuò)，為患者的后續(xù)康復(fù)打下良好的基礎(chǔ)。

[1]陸在英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：274.

[2]胡大一，趙明中.急性冠狀動(dòng)脈綜合征的危險(xiǎn)分層與治療進(jìn)展[J].河北醫(yī)藥，2002，24(5)：351-353.

[3]黃元鑄，王志榮.急性冠狀動(dòng)脈綜合征的識(shí)別、早期處理及危險(xiǎn)度分層[J].中國臨床醫(yī)生，2002，30(9)：3-5.