地市公立醫(yī)院面對醫(yī)改應把握的幾個問題

王一平

地市級公立醫(yī)院處于承上啟下的鏈接點，一方面要為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療服務，另一方面也要為農(nóng)村廣大居民提供醫(yī)療服務；一方面要接受省部級醫(yī)院先進醫(yī)療技術的輻射，另一方面要為所在地區(qū)基層醫(yī)療機構提供技術指導和醫(yī)師培訓。作為地市級醫(yī)院既要履行公立醫(yī)院的職責，按福利價格為大眾提供醫(yī)療服務，又要承擔突發(fā)公共事件應急救治；既要搞好臨床醫(yī)療工作，又要抓好科研與教學。新醫(yī)改的實施對地市公立醫(yī)院是機遇，也是挑戰(zhàn)。如何搶抓機遇，趨利避害，加快發(fā)展，這是擺在地市公立醫(yī)院管理者面前必須認真思考的問題。

1 新醫(yī)改給地市公立醫(yī)院帶來的挑戰(zhàn)

改革開放以來，在國家宏觀政策引導下，地市公立醫(yī)院依靠市場化運作取得了長足的發(fā)展，醫(yī)院規(guī)模擴大了，醫(yī)療質(zhì)量提高了，醫(yī)院環(huán)境改善了，人民群眾共享了醫(yī)院改革發(fā)展的成果。在我國的醫(yī)療服務體系中，城市和農(nóng)村的醫(yī)療服務條件和服務水平仍存在著差距。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療發(fā)展，確保人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務是新醫(yī)改的主要目標。我們必須清醒地看到，短時期內(nèi)，地市公立醫(yī)院將面臨前所未有的挑戰(zhàn)，這種挑戰(zhàn)主要來自三個層面：

1.1 政策層面

一是允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)給醫(yī)院管好專家留住人才增加難度；二是逐步取消藥品加成，醫(yī)院收入格局將被打破，由此造成的損失影響著醫(yī)院長遠發(fā)展；三是嚴格的技術準入制度給醫(yī)院高新技術發(fā)展提出了更高的要求；四是鼓勵民營資本進入醫(yī)療市場，多元化辦醫(yī)格局形成將使醫(yī)療市場競爭更趨激烈；五是強調(diào)公益性，使地市公立醫(yī)院承擔公共衛(wèi)生突發(fā)事件應急救治和基層醫(yī)務人員培訓等任務將不斷增多，而國家對地市公立醫(yī)院的補償政策又十分模糊且不到位；六是雙向轉(zhuǎn)診的逐步實現(xiàn)勢必會分流很大一批患者到基層醫(yī)療機構就診，醫(yī)院業(yè)務量將會受到影響。

1.2 社會層面

一是隨著人民群眾生活水平的不斷提高，對醫(yī)療提出了新的期盼，要求更高，當前緊張的醫(yī)患關系在短期內(nèi)難以根本緩解；二是相關職能部門對醫(yī)院監(jiān)管力度的加大，工作協(xié)調(diào)難度加大；三是不規(guī)范的市場競爭加劇，消耗了有限的衛(wèi)生資源；四是醫(yī)院經(jīng)營成本不斷提高，人力、耗材等支出增加，造成了醫(yī)院管理成本上升，醫(yī)院運行壓力加大。

1.3 醫(yī)院自身層面

主要是四個不適應：一是廣大醫(yī)務人員的思想觀念不適應醫(yī)改新形勢。滿足于計劃經(jīng)濟條件下的行醫(yī)理念，思想守舊，觀念成舊，為患者提供細致周到服務的主動性差；二是醫(yī)院管理體制機制還不適應醫(yī)改的新要求。人事制度、法人治理結構、補償機制是公立醫(yī)院改革的三大重點，但是目前城市公立醫(yī)院各種管理制度還不符合新醫(yī)改的要求；三是醫(yī)療服務還不能適應人們多元化健康新需求；四是地市公立醫(yī)院床位與新增醫(yī)療需求還很不適應，醫(yī)院接納能力受到挑戰(zhàn)，改善就醫(yī)環(huán)境，簡化就醫(yī)流程任重而道遠。

2 新醫(yī)改給地市公立醫(yī)院帶來的機遇

2.1 政策層面的機遇

一是未來三年國家投入8500億元補需方，各級政府加大對基層醫(yī)療服務的投入，農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城區(qū)居民醫(yī)療保險全面覆蓋，且醫(yī)療保障大幅度提高，使更多的人群選擇到城市大醫(yī)院就診，地市公立醫(yī)院業(yè)務增長的勢頭還將持續(xù)下去；二是國家保民生、保增長、保穩(wěn)定帶來的擴大內(nèi)需的政策，將進一步促進經(jīng)濟發(fā)展，人民群眾將得到更多的實惠，健康需求將進一步激活；三是醫(yī)院補償機制的日益健全,地市公立醫(yī)院收入結構更趨合理；四是醫(yī)改給地市公立醫(yī)院帶來的巨大壓力迫使醫(yī)院管理者加強經(jīng)營管理, 降低服務成本，改善服務質(zhì)量,提高服務水平，提升醫(yī)院形象，鞏固醫(yī)院地位。長期以來困擾醫(yī)療機構的醫(yī)療服務價格扭曲問題、內(nèi)部管理體制、人事和分配制度等體制性、結構性矛盾等將會逐步得到解決。

2.2 區(qū)域?qū)用娴臋C遇

一是十堰市委、市政府提出把十堰建設成為區(qū)域中心城市，城區(qū)規(guī)劃人口過百萬，十堰現(xiàn)在政通人和，正面臨著千載難逢的發(fā)展機遇。同時，十堰市衛(wèi)生主管部門提出要把十堰建設成為區(qū)域醫(yī)療中心，為地市公立醫(yī)院發(fā)展提供了良好的平臺和政策支持。十堰市人民醫(yī)院在建設區(qū)域中心城市和區(qū)域醫(yī)療中心將發(fā)揮更大的作用。二是鄂西生態(tài)文化旅游圈的建設將拉動十堰的基礎設施建設，促進十堰經(jīng)濟快速發(fā)展，增加城鄉(xiāng)群眾的收入，群眾用于健康方面的消費將進一步增加。

2.3 醫(yī)院自身的機遇

十堰市人民醫(yī)院經(jīng)過短短27年的快速發(fā)展，現(xiàn)已成為一所集醫(yī)療、教學、科研、急救、預防、保健為一體國家綜合性三級甲等醫(yī)院、國際愛嬰醫(yī)院、國際急救網(wǎng)絡醫(yī)院、全國首批百姓放心示范醫(yī)院、湖北省三甲示范醫(yī)院、湖北省三級優(yōu)秀醫(yī)院。醫(yī)院占地面積13.3萬平方米，建筑面積18萬平方米；國有資產(chǎn)總值7億元;職工1800多名，其中高、中級職稱人員700余名，博士30多名、碩士245名；開放病床1400張，設臨床醫(yī)技科室59個；年門急診工作量60萬人次，出院病人4萬人次；擁有心血管內(nèi)科、神經(jīng)外科、口腔科、急診科、生殖醫(yī)學科等15省市級重點專科；配置了總值2.8億元的國際國內(nèi)先進的診療設備；開展了人類輔助生殖技術、癲癇病手術治療等上百項高新技術；綜合實力位居全省市、州醫(yī)院前列，教學水平位居鄖陽醫(yī)學院前列，形成了獨具特色的人醫(yī)模式、人醫(yī)速度和人醫(yī)品牌。十堰市人民醫(yī)院已經(jīng)具備了天時、地利、人和的大發(fā)展的有利條件，加快醫(yī)院發(fā)展已經(jīng)成為全院上下共同的愿望。

3 地市公立醫(yī)院發(fā)展策略

醫(yī)改對地市公立醫(yī)院來講，是機遇與挑戰(zhàn)并存，希望與困難同在，總的來說是機遇大于挑戰(zhàn)。面對新形勢、新要求、新問題，我們一定要保持清醒的頭腦、清晰的思路和清廉的作風。現(xiàn)在的當務之急是要把廣大醫(yī)務人員思想統(tǒng)一到中央、省、市委對醫(yī)改的部署上來，學習文件、領會精神；吃透上情、立足院情；冷靜分析、科學謀劃；把握重點、找準定位；適應醫(yī)改新形勢，做到三個調(diào)整一個轉(zhuǎn)變。

3.1 三個調(diào)整一個轉(zhuǎn)變

3.1.1 一要調(diào)整學科發(fā)展方向。十堰是一個醫(yī)療資源富集的城市，在城區(qū)有四所國家三級甲等醫(yī)院，還有眾多的一、二級醫(yī)院與民營醫(yī)療機構，要在衛(wèi)生主管部門宏觀指導下，走差異化發(fā)展之路，三甲醫(yī)院之間，三甲醫(yī)院與基層醫(yī)療機構之間，在專科建設上錯位發(fā)展，突出自身特色，避免在專科建設上一哄而起，防止重復投資造成有限的衛(wèi)生資源新的浪費。

3.1.2 二要調(diào)整業(yè)務結構。隨著基層醫(yī)療服務機構基礎設施的健全，技術力量的提高，人才隊伍的壯大，雙向轉(zhuǎn)診制度的落實，勢必會分流更大一部分常見病患者到基層和社區(qū)醫(yī)療服務機構診治，地市公立醫(yī)院門診、住院量肯定會受到影響，要保持醫(yī)院蓬勃發(fā)展勢頭，必須調(diào)整病種結構，把工作重點放在疑難病診治、科研教學和指導基層培訓醫(yī)師三個重點上。

3.1.3 三要調(diào)整收入結構。我國是一個擁有13億人口的發(fā)展中大國，眾多的醫(yī)療機構和從業(yè)人員完全靠國家來包攬，既不符合現(xiàn)有國情，又不符合實際，也難以實現(xiàn)，地市公立醫(yī)院發(fā)展的根本出路還在于自身，要在保障基本醫(yī)療保障對象健康需求的基礎上，結合本地疾病譜變化開展醫(yī)療服務，做到醫(yī)保、農(nóng)合、商保齊頭并進，基本醫(yī)療與特殊醫(yī)療共同發(fā)展，在提高社會效益的同時，努力提高自身經(jīng)濟效益。一個轉(zhuǎn)變：由目前的以臨床醫(yī)療為主向醫(yī)科教并重轉(zhuǎn)變。

3.2 實現(xiàn)三個調(diào)整一個轉(zhuǎn)變關鍵要做到“七化”

3.2.1 專家學者化。作為三級醫(yī)院的醫(yī)務人員既要從事臨床工作，還要承擔科研教學任務；既要有豐富的臨床經(jīng)驗，又要有較強的溝通技巧；既要有解決疑難病癥的能力，又要有指導基層的能力。我們在這方面做了一些探索，推行了全員聘任制、職稱評聘分開制、工資績效分配制，不斷營造待遇留人、感情留人、環(huán)境留人、事業(yè)留人的寬松環(huán)境，一大批人才在人民醫(yī)院的這片沃土上成長成才。但是也必須看到，我們離專家學者化還有一段距離，專家不僅要會看病，還要會帶教、會科研、會管理、會溝通；專家不僅要具備扎實的醫(yī)學理論知識與豐富的臨床經(jīng)驗，還要具備較高的人文素養(yǎng)。醫(yī)改方案出臺后，我們提出用3～5年時間，實現(xiàn)“醫(yī)生以博士為骨干、碩士為主體，護理人員本科化”的目標，不斷朝專家學者化邁進。

3.2.2 技術專科化。在循證醫(yī)學成為醫(yī)療模式的今天，技術領域之間的融合、科室之間的互補，學科之間的協(xié)作已成為解決疑難病的重要途徑。在當今時代誰擁有重點專科、特色醫(yī)療，誰就能搶占醫(yī)療市場的制高點。我們著力實施“精品外科、優(yōu)勢內(nèi)科、強勢醫(yī)技”戰(zhàn)略，通過單病種限價和臨床路徑管理，提高醫(yī)療質(zhì)量。加強重點專科和重點學科的建設，打造一批在省內(nèi)國內(nèi)有影響的特色專科，培植一批在區(qū)域內(nèi)有影響的優(yōu)勢學科，拓展一批患者有需求、市場有潛力的新型學科，不斷提升醫(yī)院的整體實力和醫(yī)療輻射力和影響力。

3.2.3 醫(yī)院學院化。作為鄖陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院，我院承擔第三臨床學院的教學任務，同時還承擔武漢大學醫(yī)學院、藥學院、口腔醫(yī)學院，華中科技大學同濟醫(yī)學院，湖北中醫(yī)學院等高等院校的實習帶教任務。我們適應高校附院新要求，醫(yī)教研主動對接、全面對接，不斷提高教學水平。近幾年來，第三臨床學院的本科畢業(yè)生和研究生上線率、英語四級和六級通過率以及就業(yè)率均位居鄖陽醫(yī)學院學院前列，以優(yōu)異的成績順利通過國家教育部組織的本科教學評估和申碩驗收。科研工作是提升附屬醫(yī)院實力的重要支撐，我們在這方面已有很好的基礎，生殖醫(yī)學研究所、臨床醫(yī)學研究所已成為省級重點實驗室；國家中藥三級實驗室、藥理實驗室順利通過國家中醫(yī)藥管理局驗收，科研平臺的搭建，實現(xiàn)教學相長，為醫(yī)院學院化奠定了堅實的基礎。

3.2.4 服務人性化。醫(yī)改規(guī)定醫(yī)院要簡化服務流程，通過合理用藥、合理治療滿足患者需要，這對醫(yī)院的服務標準更高了。我們將在鞏固人民醫(yī)院服務好、環(huán)境優(yōu)、價格低的優(yōu)勢基礎上，進一步優(yōu)化服務流程，通過微笑服務、溫馨服務、感動服務、精致服務，關愛患者，體貼患者。認真落實十三項核心制度，加強三級質(zhì)量管理，提高服務質(zhì)量，確保患者安全。嚴格執(zhí)行新的物價標準，實行價格公開、一日清單事前清、單病種限價、禁止開單提成等系列措施，減輕患者負擔，使患者人均住院費用保持同級醫(yī)院較低水平。

3.2.5 管理數(shù)字化。數(shù)字化水平是衡量醫(yī)院現(xiàn)代化水平的重要標志。要通過院務辦公平臺，實現(xiàn)醫(yī)院管理高效化，及時了解每位員工工作期間活動過程；財務管理明細化，實行財務、物價、藥品、物資、設備等計算機控制；黨務院務透明化，醫(yī)院新的決策、發(fā)展動態(tài)、醫(yī)療技術、知名專家、醫(yī)療收費、干部使用、發(fā)展黨員等及時上網(wǎng)公示；就診信息公開化，實行門診“一卡通”，有效杜絕不合理用藥、開大處方、濫收費等不良現(xiàn)象，病人可以在互聯(lián)網(wǎng)、觸摸屏上查詢自己的各種就診信息；醫(yī)生辦公自動化，病歷書寫、病程記錄及各項住院文書均實行計算機操作，既方便又規(guī)范。同時要致力于幫助周邊地區(qū)基層醫(yī)院信息化建設，與基層醫(yī)院建立區(qū)域醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡，實現(xiàn)網(wǎng)上會診，提高服務效率。

3.2.6 發(fā)展集約化。要降低患者醫(yī)療費用，醫(yī)院必須在集約化發(fā)展上做文章。在人才使用上，合理配備和使用醫(yī)務人員，實現(xiàn)人才利用最大化；在經(jīng)營管理上，調(diào)整收入結構，推行預算管理，加強成本控制，降低各種消耗,減少運行成本；在設備使用上，推行中心化利用，避免重復購置、設備閑置，不斷提高設備的使用效率；在醫(yī)療資源的使用上，對內(nèi)要整活現(xiàn)有資源，規(guī)范診療行為，消除院內(nèi)惡性競爭而導致患者安全隱患。對外要加強區(qū)域內(nèi)兄弟醫(yī)院的合作，實現(xiàn)優(yōu)勢資源共享，醫(yī)保、農(nóng)合互補，學術交流互動，檢查結果互認，疑難病患者互轉(zhuǎn)，從而形成整體醫(yī)療優(yōu)勢。

3.2.7 經(jīng)營品牌化。醫(yī)院品牌是醫(yī)院實力的外在表現(xiàn)，是醫(yī)院的名片。要通過重點專科建設，名醫(yī)、名科支撐，社會公益活動展示，醫(yī)院形象宣傳來彰顯人醫(yī)品牌。我們提出的目標是“打造具有區(qū)域特色專科的綜合性醫(yī)院”，制定的發(fā)展戰(zhàn)略是“區(qū)域領先、省內(nèi)先進、國內(nèi)知名”，按照“穩(wěn)定規(guī)模、辦出特色、完善功能、整體互補”的發(fā)展思路，將醫(yī)院的開放床位穩(wěn)定在2000張以內(nèi)，走提高質(zhì)量規(guī)范服務的內(nèi)涵發(fā)展之路，把重點專科做強，把特色專科做大，把新型專科做精，努力把醫(yī)院建設成為區(qū)域醫(yī)療疑難病會診中心，使人醫(yī)品牌不斷深入人心。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的形勢逼人，醫(yī)療市場競爭的趨勢催人，地市公立醫(yī)院發(fā)展面臨前所未有的挑戰(zhàn)和機遇，不進則退，慢進亦是退。我們一定要以新醫(yī)改為契機，深入貫徹落實科學發(fā)展，以堅定的信心，百倍的干勁，飽滿的精神狀態(tài)投入到醫(yī)院改革與發(fā)展的工作中去，為經(jīng)濟社會又好又快發(fā)展做出應有的貢獻。