中醫免疫病聯合診治中心的建立及優化管理

■ 虞堅爾 徐 建 夏海巖 王莉莉 蘇 曉

門診是醫院的一個重要服務部門，是患者進入醫院的第一站，門診工作的優劣、質量高低是醫院整體水平的反映，不僅會對醫院的榮譽產生重大影響，更關系著醫院的整體效益。病人對醫院的認知程度都比較局限，認知途徑一般僅限于親友的介紹或自己的經歷、或者媒體、網絡信息的介紹。醫院要真正做到“以病人為中心”的現代服務模式，以提高人民群眾對醫療質量和服務態度的滿意度為目標[1,2]，一定要加強門診服務流程的管理，從病人的角度考慮，著手改變到綜合性大醫院看病難的現象，滿足患者疾病康復所必需的、就醫環節最少、診療時間最短、醫療消費最低、服務質量最優和康復效果最佳的醫療服務理念[3]。考慮患者疾病診療需求、個人需要及經濟承受能力，采取有效措施把方便讓給病人，提高門診整體服務水平，提升醫院整體效率。

上海市中醫醫院以發揚中醫藥特色優勢為出發點，以滿足群眾對中醫藥服務的需求為落腳點，以提高臨床療效為核心，以發展特色診療技術、確立專科療效優勢為方向，充分發揮中醫藥特色優勢的示范、帶動和輻射作用，不斷提高中醫藥防病治病能力，促進中醫學術和技術發展為指導思想。在加強內涵建設，積極探索專病專科建設，靠專病專科吸引病人、發展專科技術，成為醫院發展的一大秘訣。全院年門急診量達125萬，中藥飲片使用在全市中醫院位居第一。醫院以倡導人性化服務為舉措，以信息網絡系統為紐帶，優化和整合門診服務流程，建立中醫免疫病聯合診治中心。

1 中醫免疫病聯合診治中心建立的基礎

免疫病的獨立成體系就短短百余年左右時間，傳統中醫理論中沒有“自身免疫病”、“紅斑狼瘡”、“類風濕性關節炎”、“強直性脊柱炎”、婦科“免疫性不孕”、“IgA腎病”、“兒童哮喘”、“銀屑病”等稱謂。臨床治療也多以西醫治療為主，但長期服用西藥副作用較大，故近年來進行了大量的中醫藥研究，為治療該類病癥開辟了新的途徑，也碰到了許多的問題和瓶頸。我們根據免疫病的發病特點，整合各科力量，通過相關科室優化整合，對散在于各個科室的免疫病組成聯合診治中心，集思廣益，學術爭鳴，規范主要免疫病的中醫病證名稱，即由病為主線，以病種組不同科室的特點和優勢為一中心，為一整體，在辨病與辨證相結合的基礎上，根據祖國醫學“辨證求因、審因論治”的原則，對沈丕安名中醫治療免疫病的學術思想和經驗進行研究，整理出高效的診療規范和流程，以聯合診治中心為平臺，造福于患者。

1.1 借助名醫效應 創建診治中心

創始人沈丕安主任于40多年前從事以系統性紅斑狼瘡（簡稱SLE）、類風濕關節炎（簡稱RA）為主的風濕免疫性疾病的臨床研究，1983年正式開設紅斑狼瘡、類風濕關節炎專科門診，同時建立病房，以SLE、RA等風濕、免疫性疾病為主要研究對象，1996年成立了中醫風濕病研究室，對以SLE為主的風濕、免疫性疾病有了更深入、更系統的研究。2000年經上海市衛生局批準，中醫治療紅斑狼瘡特色專科正式掛牌，成為上海市級重點特色學科，并于2004年獲得A級驗收。2005年醫院成立沈丕安老中醫工作室，研究總結沈老行醫經驗；2006年成立了上海市沈丕安老中醫工作室。以“繼承名老中醫學術思想，傳承名老中醫臨床經驗”為目的，以中醫“異病同治”為宗旨，為探索中醫聯合治療免疫病新路子，2007年成立了以沈老為名譽所長、院長虞堅爾為所長、風濕科主任蘇曉為常務副所長的以風濕免疫病、小兒過敏性疾病、免疫性血液病、免疫性腎病等疑難病為主要研究對象的中醫免疫病研究所，從深度和廣度上擴展了中醫治療免疫病的研究內涵。2008年免疫實驗室被評為國家中醫藥管理局三級實驗室，為專科的臨床與實驗研究順利完成提供有利保障。沈丕安名中醫的學術經驗也被全國中醫風濕免疫學界認為奠定了中醫現代免疫學的基礎。

1.2 診治疑難雜癥 體現中醫特色

免疫性疾病具有發病年齡輕、系統受累性與發病率、患病率、致殘率和病死率高的特點，病情千變萬化，臨床治療非常棘手，慢性終身性疾病，需要長期治療。西醫多選用激素與免疫抑制劑，雖然療效確切，毒副反應也是顯而易見的，并發癥層出不窮，治療重心因此改變。免疫性疾病是一種無法根治的需終身治療的疑難性疾病，病因病理、臨床表現、預后轉歸有其共性，治療目的是阻止病情的進一步發展，防止內臟受累，關節破壞，減少復發。中醫中藥和中西醫結合治療免疫性疾病及其并發癥，以及撤減激素方面均取得突破性進展。通過辯證、辨病，用中醫藥替代免疫抑制劑治療自身免疫性疾病，對于維持疾病穩定狀態，改善患者生活質量，減少患者對疾病的憂郁、促進社會的穩定都有一定的作用，具有良好的社會效益。通過長期中醫中藥治療，療效明顯，并發癥少，復發率低，日醫療費用低，減少了國家和個人的經濟負擔，不但重建了正常的免疫功能，而且增強了病人的體質，具有良好的應用前景，同時又促進中醫中藥的進一步發展。

1.3 潛心研究經典 化裁有效方藥

沈丕安主任熟讀中醫經典，潛心研究，大膽創新。臨床上靈活應用中醫經典，辨病與辨證相結合，結合現代藥理，大膽用藥，由經方化裁出一系列自擬方及自制制劑治療風濕、免疫病及其并發癥，減少激素與免疫抑制劑的應用，起到預期的抑制免疫的療效和目的，充分體現了簡、便、驗、廉的特點，根本上減少社會和家庭的醫療開支，易被患者接受。在經濟、社會效益雙方面都具有美好的應用前景。

2 優化聯合診治中心管理措施，落實各項工作

聯合診治中心在院領導統籌安排及各職能部門協調管理中，了解患者具體需求，開展以臨床就診需求為導向的流程管理， 制定中醫免疫病診療中心就醫流程。

2.1 開展預約服務 發揮導醫作用

護理部安排有經驗的護士擔任專職護士并接受預檢、分診的培訓，明確分診流程。診斷明確患者：護士指引去相關科室就診；診斷不明確或病情交叉，病情復雜、涉及多個科室者：護士指引到聯合診治中心就診；專科門診醫師根據患者病情，建議至聯合診治中心預約、診治；特殊情況由門急診辦公室安排。

2.2 四級醫師診療制度 提高醫療服務質量

參加診治中心的專家有風濕科、小兒科、骨傷科、腎內科、血液科、皮膚科相關科室主任專家組成的專家小組，確立各自相關科室的職責，根據疾病病情輕重復雜程度，選擇相關專家協同診療，使病人得到質優、價廉、高效、便捷的醫療服務。按照免疫疾病的主要常見癥狀，組織各有關科室中級以上職稱醫師組成聯合診治中心，對病人進行聯合診治。復雜疑難病例，由各相關科室主任醫師聯合診治。上述方案仍無法解決者，由名中醫擔綱的治療小組擬定中西醫治療方案，最后必要時可由中心推薦或延請上海市及國內相關領域專家進行會診，確立方案。

例如一位面部紅斑患者，伴有蛋白尿、關節疼痛、紫癜，在預檢過程中，按照以往的就醫流程需要到4個專科如風濕科、腎內科、骨傷科、血液科進行診治，而到聯合診療中心，先預約時間，再由診療中心預約專家集中診治，明確診斷，制定治療方案。

2.3 制定診療規范 創建診治體系

2.3.1 確立診治范疇。病種：自身免疫病，紅斑狼瘡，類風濕性關節炎，強直性脊柱炎，免疫性不孕，lgA腎病，兒童哮喘，銀屑病，免疫性腎病。癥狀：關節疼痛，晨僵，皮膚紅斑，蛋白尿，哮喘，反復不明原因性流產、死胎，多系統器官損傷

2.3.2 舉辦風濕免疫病中醫治療進展學術研討會。與相關醫院探討風濕免疫疾病中醫治療的發展及展望，規范主要免疫病的中醫病證名稱，制定相關疾病診療常規，探索和確立復雜疑難病例聯合診治的規范，在規范診療方案的指導下，制定具體的治療方案，舉行風濕病健康俱樂部病友聯誼會，了解病員狀況，并傳授相關疾病知識。

2.3.3 研制中醫免疫調節劑。以中醫“異病同治”為宗旨，探索中醫聯合治療免疫病新路子。在具體明確的疾病的治療中，又往往有許多相同的部分，以相同的部分為基礎，同時加上不同的辨證論治的部分，就構成了中醫辨病論治特色。積極探討中醫免疫病治療的共同部分及不同部分的規律和特色，通過診治中心的建立，共同研制出中醫自己的安全的實用的免疫抑制劑，糾正過度使用免疫抑制劑和減少免疫抑制劑的劑量。自擬方劑：痹病1號、風免一號、風免三號、降蛋白方、三根湯、補腎通絡方、中藥熏洗方等。

2.4 利用信息平臺 確立網絡協作

參加聯合診療中心的均是由有20年以上醫教研經驗的主任醫師牽頭，在本區域甚至區域外都有了較大的影響，形成一個中醫、中西醫結合為主要診療手段的以上海市中醫醫院、上海市中醫醫院免疫病研究所為診療中心的中醫免疫病診療三級網絡協助制度。第一級網絡：由寶山、臨汾等附近社區衛生診療中心組成。第二級網絡：由閘北區中醫醫院等二級醫院組成。第三級網絡：由上海市中醫醫院、龍華醫院等三級醫院組成。各級網絡單位相互合作，資源共享，解決診斷明確、診療方案確定的患者的分流，就近治療。使病人得到質優、價廉、高效、便捷的醫療服務。

3 聯合診治中心是未來發展的模式

聯合診治中心不再是傳統的“選擇專科—門診—檢查—治療”，而是專家共同為患者進行規范化診斷和治療。開設以疾病鏈為紐帶的多學科聯合診治中心,以病種為主線,整合多學科的人才、技術、設備資源,由相關學科的學術帶頭人牽頭,這一全新診治模式,大大提高了專病診治的質量和水平,實現了多學科大協作的優勢互補。從診療方式上說,實現了“專家集智、技術集優、平臺集成”。運用該治療模式,不僅能夠使患者在第一時間得到準確的診斷、經濟合理的檢查、科學高效的治療,還大大提高了專病診治的質量和水平,杜絕了單科診療流程反復、技術單一、人才匱乏、平臺分散的局限性。

上海市中醫院中醫免疫病聯合診治中心的建立，將會在上海乃至全國提高一定的知名度，在相關科室不斷發展壯大的同時，會帶來一定的經濟效益和不菲的社會效益，也符合醫院創建品牌醫院的要求。有病到專業化程度強、有品牌的醫院治療成為許多人的首選。如果要說病人選擇治療方法的話，或許會是選擇既有西醫又有中醫序貫治療措施的醫院，中醫免疫病聯合診治中心的建立和發展，將會體現中醫優勢，中醫中藥特色，并將能帶動醫院的發展。

[1]Michael hammer,janes Champy.Reengineering the corporation: a manfesto for business revolution[M].New York: Nichols Brealey,1993:2-9.

[2]黃偉燦,陳劍偉,朱曉軍.中國加入WHO后醫院的基本應對策略[J].中華醫院管理雜志,2002,18(1):15-18.

[3]劉寶軍,江雪梅,王亞麗,等.加強以病人為中心的門診醫療服務[J].中華醫院管理雜志,2004,20(8):494-495.