住院醫師規范化培訓考核方法的探討

■ 姜樹強 張建玲 王廣云 劉建彬 王向榮 李忠東 高志堅

住院醫師規范化培訓是畢業后醫學教育的重要組成部分,是醫學教育所特有的階段,對培養具有獨立工作能力的高素質專科醫師和主治醫師起著承上啟下的重要作用,是造就合格臨床醫學人才,提高醫療質量和水平的重要途徑。我國住院醫師培訓可追溯到1921年，由北京協和醫學院首次實行。1987年,衛生部科教司開始在衛生部屬高校和一些省、市進行住院醫師規范化培訓試點。1993年,衛生部頒發了《臨床住院醫師規范化培訓試行辦法》,1995年又頒發了《臨床住院醫師規范化培訓大綱》,1998年頒發了《臨床住院醫師規范化培訓合格證書頒發管理辦法》[1]。我院早在20世紀80年代即開展了住院醫師的培訓工作，當時對新畢業分配到我院的醫師，對將來從事外科的先在外科系列輪轉，內科的在內科系列輪轉，一般為一年后再進入專科培訓。當時的考核方式比較簡單，出科時由科室主任在相應的科室意見欄中填寫評語。20世紀90年代中期，我院按照《中國人民解放軍臨床住院醫師規范化培訓計劃》進行培訓，培訓分兩個階段：第一階段為2年，主要進行二級學科培訓，第二階段為3年，逐步進行專業定向培訓，編寫了比較詳細的輪轉培訓手冊，對每一個培訓專科有比較詳細的教學內容，如要經管的病種數，要實踐的技術操作及次數，出科時由科主任考核，寫出考評結論。第一階段未達標者，不能進入第二階段培訓，第二階段結束時由專家考評并現場提問打分。由于規范的培訓方法,嚴肅的考核制度,有效的組織保證和競爭性激勵機制,使住院醫師表現出高漲的學習熱情，并逐步成長為高素質、高層次的醫學人才，提高了臨床師資隊伍素質，為醫院的科研教學打下了良好的基礎。2006年我院有8個專科被評定為北京市專科醫師規范化培訓基地，形成了一套完整的考評方法。我們主要從實驗診斷學理論、醫療法規、病歷分析等九個方面進行考核和評價，現將情況介紹如下，僅供同仁參考。

表1 參加考試人員科室分布情況

表2 參加考試人員職稱構成情況

表3 各項成績權重分配情況

1 對象與方法

1.1 培訓考核對象

首先組織全院臨床初、中級醫師進行培訓，培訓內容包括實驗診斷學理論及法規制度，每周1次，每次培訓4學時，強化2學時，即每位執教專家完成培訓主講2次，共組織10次課程培訓。培訓結束后，進行理論考試，對全院29個科室的125名在崗主治醫師和醫師的專業技能進行考核和評價。參加考試人員所在科室分布情況和職稱構成情況分別見表1和表2。

表4 9個科目成績與綜合成績統計情況

1.2 方法

根據專科醫師能力考核標準，考核內容包括以下9個科目：醫療法規、電子病歷、病理學、醫保知識、血藥濃度、輸血知識、感染控制、臨床檢驗和病例分析。按一定比例將這9個科目成績計算成綜合成績（見表3），以評定我院專科醫師能力水平。

所有與考核相關的組織管理工作由醫務部科訓科統籌安排。考核完畢后，對所有考生成績建立數據庫并進行統計分析。

2 成績統計結果

2.1 各科室成績統計結果

全院參考共29個科室，其中骨科綜合成績優秀，9項科目中8項成績優秀，1項成績良好；感染內科和心血管內科綜合成績優秀，9項科目中7項成績優秀，2項成績良好；兒科、神經內科、神經外科和中醫科均有3項成績不合格；血液科有5項成績排入后5名；中醫科有4項成績排入后5名，綜合成績也排入后5名；神經內科有4項成績排入后5名，綜合成績也排入后5名。

2.2 綜合成績與分項成績統計結果

對125名參考人員綜合成績與9個科目成績進行統計，計算出成績的均值和方差，將各項成績劃分為優秀、良好、合格、不合格四個等級并統計相應比例（見表4，其中m為均值，v為方差）。

從表4中可以看出，所有參考人員綜合成績平均值為良好，優秀率為20%，其中1人為滿分，全部合格，說明參考人員對各個科目相關知識的整體掌握情況較好。方差低，說明綜合成績比較平均，波動小。但從9個科目統計結果，按優秀、良好、合格、不合格四個等級分析情況如下：

表5 各類職稱人員各項成績統計情況

2.2.1 優秀。電子病歷、醫保知識、輸血知識3項科目平均成績為優秀、占綜合考試項目的33.3%，方差不高，成績整體波動不大。電子病歷105人為滿分，優秀率為84%；醫保知識117人為滿分，優秀率為93.6%，輸血知識116人為滿分，優秀率為92.8%，說明這三個科目知識掌握較好。

2.2.2 良好。臨床檢驗、病歷分析、感染控制、醫療法規4項科目平均成績良好，占綜合考試項目的44.4%。臨床檢驗18人為滿分，優秀率為48%，不合格率為0.8%，方差不高，成績整體波動不大；病歷分析優秀率為20.8%，其中2人為滿分,不合格率為6.4%；說明參考人員對病歷分析掌握一般。感染控制優秀率為28.8%，其中28人為滿分；不合格率為9.6%；說明參考人員對感染控制掌握較好。醫療法規方差較高，成績整體波動較大；優秀率為77.6%，其中97人為滿分，不合格率為22.4%，說明參考人員對醫療法規掌握較好。

2.2.3 合格。病理學平均成績為合格；方差高，說明病理學成績整體波動大；優秀率為47.2%，其中59人為滿分；不合格率為52.8%，其中11人為0分；說明參考人員對病理學掌握較差。

2.2.4 不合格。血藥濃度平均成績不合格；方差很高，說明血藥濃度成績整體波動很大；優秀率為30.4%，其中38人為滿分；不合格率為69.6%，其中44人為0分；說明參考人員對血藥濃度掌握很差。

2.3 各類職稱人員成績統計結果（見表5）

從表5可以看出，主治醫師與醫師的各項成績整體差別不大。然而在病理學方面，醫師類參考人員的平均成績不合格，明顯低于主治醫師類參考人員，這表明主治醫師對病理學知識的掌握和熟練程度明顯高于醫師類參考人員。雖然這與長期的積累與鍛煉有關，但是由于各類參考人員的平均成績均不高，所以今后還是應該加強病理學知識的培訓和實踐。非常值得注意的是，無論主治醫師還是醫師類參考人員平均成績均不到50分，表明他們的血藥濃度相關知識非常薄弱，今后需要重點加強。

3 討論及體會

如何對住院醫師臨床技能進行客觀、公正、可靠、有效的培訓考核評估，多年來一直是醫院醫學教育探究的問題。住院醫師專業技能培養是重點和難點，住院醫師基礎知識、基本理論、基本技能培訓對專業技能培養有促進作用。本次采取對全院臨床初、中級醫師以實驗診斷學理論培訓和醫療法規制度培訓，是對住院醫師考核方法的一種嘗試，促進了臨床醫師整體思維的提高，同時也暴露了部分住院醫師在病理學、血藥濃度監測、醫保知識等方面知識的不足，其可能原因為：（1）病理學是醫師在大學二年級的一門基礎課程，以后基本不再接觸，醫師對該門課程勢必陌生，學起來有較高的難度，再加上此次培訓課程較多，時間精力分配不均勻，以致該門學科考試成績較差。（2）血藥濃度檢測知識對醫師來說，是一門全新的課程，即醫師從未接觸過該門課程，而且有部分醫師覺得血藥濃度檢測在臨床實踐中無足輕重，思想上輕視是許多醫師考試成績差的重要原因。管理者在今后工作中應加強培訓那些被醫師輕視的學科，拓寬醫師的知識面，使之成為合格的醫師。考核結果也體現出個別科室或個人對住院醫師培訓考核重要性的認識不足，這在今后有待改進和提高。

住院醫師規范化培訓必須嚴格按照衛生部頒發的《臨床住院醫師規范化培訓大綱》實施，住院醫師規范化培訓要以臨床技能培訓為主,要嚴把臨床技能關。制定住院醫師培訓計劃，細化不同專業、不同類別的培訓要求，制定詳細的理論授課計劃，按亞專業進行授課，培訓計劃中增加對新技術和新的診斷方法的學習和使用，加強住院醫師到專業相關科室的輪轉，將住院醫師培訓的考核效果作為醫院教學工作的一項重要內容，完善各學科臨床技能考核內容和評分標準，以一個標準，實行多站式考核[4]，是醫院管理者不斷努力的方向。

[1]張永紅,李泳,吳勇.住院醫師規范化培訓的實踐與思考[J].西部醫學,2007,19(2):307.

[2]孟璐,韓慶烽.臨床醫療工作快速增長對住院醫師規范化培訓的影響[J].繼續醫學教育,2005,19(6):20-22.

[3]畢曉明,劉振洪,周勝利.住院醫師規范化培訓階段考核實踐與探索[J].繼續醫學教育,2003,17(3):15-16.

[4]鄭芳,方淑昌.加強住院醫師規范化培訓 促進醫院人才培養[J].繼續醫學教育,2004,18(6):25-27.