案例教學法指導《醫患溝通學》見習實踐的思考

■ 杜淑英 李作兵

醫患關系緊張、醫療糾紛日益增多的原因是多方面的，而醫務人員不會溝通或溝通不利是一個不可忽視的誘因。為培養醫學生醫患溝通的能力，首都醫科大學為2005級七年制醫學生開設了《醫患溝通學》課程，我院作為大學教學醫院，承擔了該課程教學和臨床見習的帶教工作。在制定見習帶教方案時，注重通過案例教學促進知識本位向能力本位的轉變，受到學生的歡迎。

1 甄選案例

案例1 某女，22歲。某日深夜忽感腹部劇痛，伴有惡心嘔吐，在父母的陪同下到某醫院急診就診。首先由外科醫生接診，查體貧血、休克前期表現，腹部有壓痛、反跳痛，但肌緊張不明顯。醫生為了排除異位妊娠的可能性，詢問患者近期是否有過性行為？該女因父母在場便矢口否認。醫生囑患者留在急診觀察。隨后患者腹痛加劇，并有休克癥狀，醫生立即給予抗休克治療，剖腹探查術確診為輸卵管異位妊娠合并內出血?；颊叱鲈汉笠浴搬t院誤診、致使沒有得到積極的救治”為由，將醫療機構訴至法院。

案例2 丹陽市一對青年男女到當地衛生院婚前體檢。婦科醫生唐突的問了一聲“你以前懷過孕嗎？”，女青年回答說“沒有”！但醫生又信口開河地嘀咕了一句“沒懷過孕怎么會有妊娠紋呢”。這些對話被等在屏風外面的男青年聽到后頓起疑心并決議退婚。女青年將衛生院告上法庭，法院經過審理認為，醫生的問話超過婚檢范圍，衛生院和醫生應當賠禮道歉并承擔賠償責任。

2 準備與實施

2.1 教案準備

遵循教育學的鞏固性原則，以教材為基礎，通過認真查閱材料、收集臨床醫生溝通案例并訪問學生對見習教學需求等方式，確立了“以缺定補、提高興趣”的見習教學指導思想，制定了前后銜接、相互融合的兩步教案。第1步：以鞏固課堂知識為主，回顧教材重點、鼓勵學生暢所欲言。第2步：結合教材，提供給學生信息含量大、涉及不同問題的溝通案例，由帶教老師引領學生角色扮演、換位思考、集體討論和答疑解惑。

2.2 啟發式帶教

激發學生學習興趣、變要求學生思考為我要思考，是提高《醫患溝通學》見習教學質量的前提。基于此，圍繞培養學生臨床能力這一主題，采取啟發式的帶教方法。如，某案例之所以溝通效果好，醫務人員掌握并運用了醫患溝通中的哪些要素和技巧，溝通不利引發糾紛的案例存在哪些主觀因素和需要注意的問題；開放式的教學活動，有助于提高學生的學習興趣，為培養學生舉一反三和分析問題的能力奠定了基礎。

2.3 師生互動

師生互評是檢驗見習效果的有效方法，帶教老師根據學生互動的情況，適時地將事先設計好的情節交給學生。如，結合案例1請學生思考：獲取真實主訴與保護個人隱私之間的“度”應如何把握；案例2告訴我們在醫患溝通中應該遵循哪些原則；老師首次見到學生時沒有做自我介紹，對師生之間的溝通效果有沒有影響等。對于學生仁者見仁、智者見智的回答，盡管同一問題很難得出統一、正確的答案，但通過辯論反映了學生積極思考、師生互動、教學相長的教學效果。

2.4 角色扮演

在案例教學過程中，注意理論與臨床實踐的結合。如，術前、術中談話對象不同時醫生應注意什么、怎樣傳達壞消息；假如我是患者或家屬，對醫生的溝通有什么需求等，通過設置不同的溝通場景和扮演不同的角色，一方面讓學生身臨其境感受到溝通的重要性，溝通態度、技巧與方法對溝通效果的影響，另一方面通過換位思考，讓學生感知醫患雙方在溝通中的不同需求，合理運用溝通技巧與方法，滿足對方的合理需要，通過角色模擬，達到培養學生主動溝通、善于溝通以及有效溝通的能力。

2.5 醫學人文教育

盡管《醫患溝通學》的視角和重點是醫患溝通，但醫患溝通所要解決的不僅僅是對患者及其家屬知情同意權的尊重與實現，同時也是對患者訴求的感知和理解，是一種醫學人文精神的反映。現實的醫患溝通不暢問題所體現的也不僅僅是醫生溝通技巧和溝通意識的缺乏，更重要的是傳統醫學教育中醫學人文教學的缺失。因此，要將醫學人文教育植根于醫患溝通教學的全過程，引導學生從醫學人文的角度思考患者的需求，使患者在享受良好的醫療技術的同時感受良好的人文服務。這既是醫患溝通教學的任務和目的，也是現代醫學發展的趨勢和需要。

3 體會

3.1 能力培養是醫學生教育的核心

3.1.1 加強臨床實習生各項能力培養。目前醫學生普遍存在理論“背書”能力和單項技能操作能力較好，但卻難以理論聯系實際，臨床思維差，在臨床面對病例時顯得束手無策［1］等問題。臨床醫學是一門實踐性很強的專業，傳統“灌注式”模式培養的醫學生難以適應臨床醫療工作的需求，特別是運用醫學知識指導臨床實踐、人際交往和社會適應能力方面存在亟待解決的問題。為此，我們把能力培養作為醫學生見習教學的核心進行統籌安排，由醫患溝通能力較強并善于教學、具有高級技術職務的教師負責見習教學工作，既做到堅持鞏固性原則，又側重于培養學生學以致用、善于分析問題和解決問題的能力。

3.1.2 選擇會議室作為醫患溝通課程的見習教學場地。在目前醫患關系緊張、患者權利和執業合法性被過度關注的形勢下，我們轉變以往將學生帶到臨床見習的教學思路，把醫患溝通課程的見習教學場地選在會議室。老師和學生圍坐在圓桌四周，大家相距1.2米左右，無論是溝通場景、時空感覺，還是目光交流、教學氛圍都與以往不同，這樣的環境設計有利于師生之間的充分溝通，也便于學生之間的相互觀察和交流。實踐證明，這種做法是可以借鑒和推廣的教學方法，有很好的應用前景。因為，溝通不利的實例、特別是一些因溝通問題引發訴訟的案例不能還原到臨床去體會，在會議室見習教學可以大膽選用正反面的案例進行分析，不僅內容豐富、有助于學生思考和暢所欲言，而且可以規避因教學而引發醫患糾紛的隱患。

3.2 創新醫學教育模式成為當務之急

3.2.1 傳統灌注式的教育模式，在醫學生培養方面存在嚴重缺陷，難以適應新醫學模式的要求。首先，教育體制問題。文理分科的弊端導致作為理科專業的醫學生人文及社會學知識的缺乏［2］。應試教育在重分數、輕能力方面又起到了助力作用，教育體制上的缺陷和院前教育的先天不足，使醫務人員缺乏人文意識和人文智慧，常因溝通不利和服務態度問題引發醫患沖突。第二，獨生子女教育問題。醫學在校生絕大多數是獨生子女，其生長環境疏離社會和人際交往，缺乏社會實踐和適應能力，導致了人文關懷、交流溝通等社會技能方面的先天不足。新的醫學模式需要醫學教育模式的創新，加快轉變從重知識型人才向重能力型人才培養的進程，從根本上改變人文教育缺失的醫學教育現狀。培養社會需要的、知識與能力融會貫通的“人文科學型”醫學人才，既是一種社會責任，也是生物醫學的理性回歸［3］。

3.2.2 《醫患溝通學》是一門理論與實踐密切結合的學科，注重顯性知識與隱性知識的有機結合、發揮基礎理論對臨床技能的指導作用，是《醫患溝通學》見習教學活動的立足點。學生對案例教學法不僅感興趣，而且積極參與教學活動，其主要原因在于案例來源于臨床，真實可信。案例教學法是“灌注式”教學的有益補充和改革，以真實案例、有針對性的問題設計為主線，以激發學習興趣和參與教學積極性為抓手，達到提高醫學生醫學人文素質、鍛煉語言文化素養和培養溝通能力的目的。

3.2.3 醫患關系的核心內涵是為了共同抵御疾病而結成的共同體，積極、融洽的醫患關系是治療疾病、促進健康的關鍵。醫患之間的相互信任、理解、協調與配合是以醫患之間有效溝通作為前提條件的，醫患關系和諧更需要醫患之間的有效溝通。因此，用精湛的醫學技術和臨床技能積極彌合裂痕，用良好的職業道德和人文關懷重塑白衣天使形象，是醫學教育工作者和醫務人員的使命與責任，

綜上，傳統的、臨床見習帶教方法不適應《醫患溝通學》的學科要求，案例教學法有利于《醫患溝通學》知識的學習和鞏固，有利于學生理論與實踐的結合，是培養醫學生溝通技能的有效方法之一。

［2］杜淑英，吉訓明，李作兵，等.醫護人員人文素質缺乏的管理責任及干預對策［J］.醫學與哲學（人文社會醫學版），2008，29（9）：64-65．

［3］王力紅，杜淑英，李小瑩，等.人文管理促進人文服務的思考［J］.中國醫院，2007，11（11）：20-21.

李作兵：首都醫科大學宣武醫院醫患關系協調辦公室副主任。

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