臨床麻醉實習帶教的新思考

■ 汪芳俊 涂發平 劉 洋 孫桂英 陳 斌

醫學生進行臨床實習是由學生向醫生這一角色轉換過程中的重要階段，是形成臨床思維模式和學會獲得、總結、歸納知識的必由之路。臨床實習的效果直接影響著醫學生的畢業質量，也影響著今后工作所在單位的醫療質量。目前三甲醫院麻醉方式發生了顯著的改變，導致臨床麻醉實習出現了不均衡性。這種不衡均性勢必嚴重影響麻醉實習學生的臨床麻醉實習質量，同樣也影響其就業。鑒于此情況，本文根據多年來的臨床麻醉實習帶教實踐經驗，就如何做好麻醉專業本科生臨床實習的帶教作一初步探討。

1 臨床麻醉實習帶教中存在的不均衡性

麻醉學是以臨床麻醉為主的包含危重病醫學、急救醫學和疼痛醫學等專業的綜合性一級學科，麻醉學系同學實習的完整內容也是以臨床麻醉技能為主同時兼顧危重病醫學、急救醫學和疼痛醫學實習。

目前三甲醫院和附屬醫院全身麻醉的比例基本上在70％～80％左右，而我國二甲和二甲以下醫院全身麻醉的比例只有30％～40％左右，大部分手術還是采用椎管內麻醉或神經阻滯麻醉。考慮到三甲醫院和附屬醫院的實力和人才儲備優勢，目前麻醉實習醫院基本均是三甲醫院。由于目前三甲醫院麻醉方式發生了顯著的改變，椎管內麻醉幾乎僅限于婦產科和泌尿外科的一部分手術，頸叢神經阻滯和臂叢神經阻滯更是少之又少。這樣大部分麻醉實習學生在半年的臨床麻醉實習中，對全身麻醉掌握得非常好，但是對椎管內麻醉和神經阻滯麻醉卻顯得十分生疏。畢業后，大部分麻醉實習學生工作去向以二甲醫院為主，但是他們所掌握的麻醉技能卻往往適應不了二甲醫院的麻醉要求，這樣就形成了一個“供需”矛盾。

2 解決臨床麻醉實習帶教不均衡性的措施

2.1 制定全面的臨床麻醉實習目標

臨床麻醉實習是臨床教學過程中以臨床實踐為主，對學生的基礎理論、基礎知識和基本技能進行綜合訓練的重要環節，是完成教學計劃所規定的培養目標的最后教學階段［1］。教育的目標是培養全面和諧發展的人，因此臨床麻醉實習培養的學生也應是全面掌握各種臨床麻醉技能、危重病處理能力、急診急救技能和各種疼痛處理技能。臨床麻醉實習內容必須掌握神經阻滯、硬膜外麻醉和氣管插管全身麻醉等最基本的技能，必須熟悉控制性降壓、低溫技術及體外循環技術，同時掌握新進展，如無痛分娩，患者自控性鎮痛，無痛人流等技術。

2.2 臨床麻醉技能培養

2.2.1 理論知識的再學習。通過四年的在校系統學習，學生基本了解并掌握了臨床與麻醉相關的基礎理論知識，以及部分臨床技能。臨床實習是學生把理論用于實踐的過程。過去因為理論學習的枯燥性使得學生對一些理論知識掌握得不好，現在因為臨床實踐的需要迫使他們對此再學習。帶教老師要善于誘導學生學會再學習，不要對學生提出的所有問題一一作答，尤其對于書本上有的，諸如：術中高血壓的原因、頸叢和臂叢神經組成等。相反，適時對學生進行提問敦促其對書本知識的再學習。此外，還要讓學生把在校四年理論學習的內容綜合運用起來。在校的理論學習猶如修建高樓前對建筑材料的熟悉，而臨床實習則是運用這些材料建筑高樓，這個過程就涉及到對材料的正確選擇和合理應用。對于一個患者的麻醉選擇與術中管理，就必須對患者所患疾病、手術方式、麻醉相關解剖、藥理等熟悉。這就要求學生掌握內、外、婦、兒以及相關基礎知識，鞏固所學理論，這樣才能增強臨床工作能力。臨床實習是實踐—認識—再實踐—再認識的過程，要注重基礎與臨床、專科知識與相關學科知識間聯系的“三基”訓練，具備較扎實的“三基”知識也是作為一個臨床、科研工作者必備的素質［2-3］。

2.2.2 帶教內容的多樣化和均衡化。現階段我國麻醉本科專業畢業生就業已經和幾年前有較大差別，絕大多數三甲醫院麻醉醫師已經基本飽和，大部分麻醉畢業生面臨到三甲以下醫院工作的形勢。因為國情所需，我國許多三甲以下醫院麻醉仍然以椎管內麻醉或神經阻滯麻醉為主，全麻比例只有30％～40％左右。然而目前作為麻醉實習的三甲醫院和附屬醫院全身麻醉的比例基本上在70％～80％左右，而椎管內麻醉或神經阻滯麻醉相對較少，這樣就造成了麻醉實習學生對于全麻掌握得非常好，而對椎管內麻醉或神經阻滯麻醉顯得很生疏，尤其對于在三甲醫院本來就應用較少的麻醉方法如骶管阻滯等，實習學生可能在實習中連見到的機會都沒有，更談不上這些麻醉的操作、管理和并發癥處理。這就要求我們帶教老師針對患者和手術適當選擇椎管內麻醉或神經阻滯麻醉，避免全麻為主的現象，使麻醉帶教內容多樣化和均衡化，為麻醉實習學生提供全面的臨床麻醉技能培訓機會。同時針對比較薄弱部分的臨床麻醉帶教，要講究方式方法，爭取讓學生在有限的學習機會里掌握這部分臨床麻醉技能。

2.2.3 麻醉基本技能培養。臨床實習是醫學教育的關鍵時期，臨床實習的效果直接影響著醫學生的畢業質量［4］。麻醉學是一門比較強調動手能力和應急處理能力的臨床學科，因此學生在實習中必須注重實際操作能力的培養。臨床帶教教師要強化“帶教”意識，應盡可能地創造條件使學生增加動手的機會，幫助學生提高實際工作能力，逐步增強他們的責任意識。但也要避免只注重操作而忽視理論學習的傾向。有部分學生對動手的技術操作，如硬膜外穿刺、氣管插管、橈動脈穿刺等感興趣，工作積極主動，但對該項操作的注意事項、適應證和禁忌證卻所知不多，以成功地完成某項操作為目標，忽視了全面掌握正規操作所要求的全部內容，長期這樣會使我們的學生成為“麻醉匠”而非麻醉醫師。學生在實習開始階段出現操作失敗或失誤、面對問題時的手足無措等情況都是可以理解也難以避免的正常過程。但有些學生卻過于看重這些挫折，把它們當成是對自己能力的否定，從而很容易失去信心并產生畏懼、懷疑和逃避情緒。這時需要帶教老師與學生一起仔細分析失敗或失誤的原因，介紹自己成功的經驗，尋找避免失敗或失誤的方法，樹立學生的信心。

2.3 營造良好的教學氛圍

要達到實習培訓目標，除要求實習學生充分發揮主觀能動性外，還需要有一支具有豐富臨床經驗和理論水平的教師隊伍。帶教老師對實習生要有高度責任心，除在生活上關心他們、在人格上尊重他們外，更重要的是為他們提供良好的學習氛圍。通過啟發式教育，增強其臨床應變能力。學生們往往認為麻醉科是一個高風險的科室，容易照搬帶教老師指令執行，不求深入領會。因此在帶教中我們盡量避免灌輸式的教學模式而著重應用提問啟發式。針對具體病例，我們詢問實習學生該患者（該手術）有何特殊，可以采取哪些麻醉方式，其中針對該患者采用何種麻醉方式最好，術中可能出現哪些情況，以及如何處理等。然后與學員一起分析，一起討論。通過這種啟發式教學，使學員逐漸明白常規不應該是教條，管理麻醉時照搬操作常規，并不能保證病情復雜多變的患者免于發生險情或意外。只有從一般當中做到適應個別特殊，才能取得滿意的麻醉效果，從而培養和提高了學生分析問題和解決問題的能力。

科室定期為實習學生講授“臨床麻醉學”、“重癥監測與治療”及“疼痛診療學”的理論課。采用理論聯系實際的啟發式教學方法，重點為實習生解釋臨床麻醉過程中所遇到的實際問題。同時要求帶教老師堅持不斷地加強自身學習，吸收和更新知識，將新知識傳授給實習學生。為他們提供良好的學習機會，開闊其視野，增強其學習興趣。良好的教學氛圍可以拓寬學生解決問題的思路，培養學生使用信息技術的意識和興趣，培養學生的創造精神和實踐能力。

2.4 帶教老師自身素質的培養

德國教育家第斯多惠（Dieslerweg FA）有句名言，“一個壞的教師奉送真理，一個好的教師教人發現真理。”教學過程的本質是在教師指導下，以掌握知識活動為基礎，使學生的德、智、體得到全面發展。教師是整個教學過程中起主導作用的重要要素。教師的主要任務首先是教書育人，將自己的專業知識，根據教學的需要，無私的奉獻給新的一代；并做到為人師表，言傳身教，幫助學生樹立良好的道德情操。帶教老師水平高低與教學質量、醫療質量有直接關系。因此，醫院要選擇知識淵博、臨床麻醉技能掌握全面、醫德高尚、責任心強的醫師任實習學生的帶教老師，以保證實習生在德、智、體各方面的健康發展［5］。一名高素質的臨床麻醉帶教老師在思想、行為上首先應是一名合格的臨床麻醉醫師，應具有較強的事業心、進取心，專業水平具有一定的深度和廣度，而且還需具有良好的醫德、醫風、高度的責任心和愛傷觀念。在帶教過程中做到心中有數，臨床、教學兩不誤，真正做到“為人師表，教書育人”，為實習生樹立他們走出學校以后的表率和榜樣。

綜上所述，臨床麻醉實習是學生從教室走向麻醉醫療崗位的過渡時期。在實習期間，帶教老師應盡量保證臨床麻醉帶教內容的多樣化和均衡化；實習學生不僅要注重鍛煉提高自己的醫療技術水平，加強理論與實踐的聯系，將書本知識應用到臨床實踐中去，同時還要適應醫學模式的轉變，適應醫學科學的發展，積極培養自己的醫學道德觀念。只有這樣，才能成為一個德才兼備的麻醉醫學畢業生，成為一個社會需要的人。

［1］楊雙強.淺談新形勢下的臨床實習教學［J］.中國醫學理論與實踐，2003，（3）：300－301.

［2］陳曉雄，葉恭水.急診科教學實踐與探索［J］.醫學教育，2002，（1）：34-36.

［3］HorowitZ RE，NaritokuW，Wagar EA.Management training for pathology residents［J］.Arch Pathol Lab Med，2004，128（1）：58-63.

［4］邢曉冰，高玲.談內科臨床教學及內科醫生的實習帶教［J］.中華醫院管理雜志，2003，19：560-561．

［5］張玉根，李連平，李武修.加強醫院對實習學生的管理［J］.中華醫院管理雜志，2002，18：419.

陳斌：川北醫學院附屬醫院麻醉科副教授。

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