胸骨旁裂孔大網膜疝一例

張長弓 李高峰 段林燦

(云南省昆明醫學院第三附屬醫院胸外科 云南 昆明 650018)

患者

女,64歲,因體檢胸片、CT發現右縱膈包塊3d入院,無其他系統癥狀,既往體健,未做任何檢查“入院常規胸部正側位片:正位片見右肺下野大片致密影,上緣清晰,略呈上弧狀,右心緣顯示不清,右膈肌仍可見,形態尚好”側位見陰影位于前下部,緊靠前胸壁及右膈肌,前肋膈角顯示不清“胸部CT平掃:右下肺前部大片高密度影,前內外緣緊靠胸壁及心臟,后緣清晰光整;其間密度欠均,可見數條彎曲略高密度細線影,大小約15cm×13cm×7.8cm;右側前肋膈角始終未顯示,陰影前部分于胸骨后一直延續到腹腔,與大網膜組織相連“CT值:-52～-185Hu”CT印象:右側前縱膈脂肪瘤。手術于右第6～7肋間進胸。腫塊位于前縱膈約15cm×10cm×8cm。打開縱膈胸膜可見5cm胸骨旁裂孔通至腹腔;可見大網膜,部分結腸。切除胸腔內大網膜,部分結腸還原至腹腔。因裂孔大以人工財料修補裂孔。手術順利,2d后拔出胸管。病人恢復良好。

討論

膈疝為腹腔內或腹膜后的臟器通過膈肌裂孔或缺損進入胸腔的病理狀態。臨床上將膈疝分為先天性、創傷性和食管裂孔疝等類型[1]。由于左側膈肌多孔,且無肝臟保護,因此比右側容易發生膈疝,膈疝癥狀輕重取決于疝的大小和胃液反流程度以及呼吸循環障礙程度,常見癥狀有:(1)腹腔內臟器疝入胸腔引發的消化道癥狀:反酸、噯氣、嘔血、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛。(2)胸腔臟器受疝內容物壓迫引發呼吸循環功能障礙:胸悶、心悸、呼吸困難、發紺、胸痛、血壓下降,胸腹部透視或平片膈肌抬高對膈疝診斷有提示作用,行消化道鋇餐或胸部檢查因可見疝入胸腔的腹腔臟器,故可確診[2]。術前依據CT診斷縱膈脂肪瘤,X線亦不能區分縱膈脂肪瘤、胸骨旁裂孔大網膜疝,術中可見縱膈胸膜包裹的大網膜組織,X線示右下大片高密度影與心影及右膈界限不清,側位陰影位于前部,后上緣光滑整齊;CT值為脂肪密度,其間可見數條血管影,考慮為膈上大網膜組織,根據該膈疝的形態及位置,應考慮疝從胸骨旁裂孔處進入胸腔,CT雖未發現邊緣清晰的圓形胸骨旁裂孔影,但胸腹腔的脂肪組織影自胸骨后方一直延續相連。考慮可能胸骨旁裂孔擴大或發育異常,也有可能10mm一層掃描未在層面上。CT斷層圖像不能很好地顯示其連續性,而冠狀位MRI檢查能夠顯示病變自前下縱隔向腹部延伸的連續性,故MBI檢查比CT有相對優越性[3]。如MRI檢查顯示病變位于前下縱隔、邊界清楚、表面光滑、為脂肪信號、具有通過胸骨裂孔向腹腔延續的特點,應疑有網膜疝的可能,通過腹腔動脈造影顯示疝囊中的網膜血管,是確診本病的可靠方法[4]。胸骨旁裂孔疝,又稱為:胸骨旁疝,胸骨旁膈裂孔疝,Morgagni氏疝等非常少見,在先天性膈疝中發生率不足10%,此疝通過胸骨旁裂孔(Morgan孔),進入胸腔,多發生在膈上右前部,疝內大多為大網膜;此點與本病例相符,有時疝內可有肝臟、結腸、膽囊組織,甚至發生絞窄。CT檢查、氣腹造影及結腸造影可作診斷，大多數病人無癥狀,少數病人可有胸骨后壓迫感或不適感,偶有呼吸道及心臟癥狀,本例患者符合此病特點。胸骨旁裂孔疝較為少見,多為局限性腹腔內組織突出,X現表現為胸骨后心膈角處局限清晰圓形影,本例如此大的胸骨旁裂孔大網膜疝更為罕見;考慮此患者64歲,肥胖、可能因發病時間較長造成或因胸骨旁裂孔較大松弛,造成大網膜疝出較多,而患者無任何癥狀,此病普通X線胸片診斷有一定的困難,CT檢查可通過CT值的測量,確定胸內陰影組織的密度,CT值為脂肪密度,據此誤診為右側縱膈脂肪瘤,而術中探擦明確診斷。如進一步作CT增強掃描,則血管影更為清晰、明顯,有助于進一步明確診斷此病例未能作MRI掃描較為遺憾。胸骨旁裂孔大網膜疝,MRI檢查具有特征性;于疝入部位可見脂肪信號腫塊,及網膜上小血管的線樣低信號。本病需與以下疾病鑒別診斷:脂肪瘤,局限性膈膨出,心包脂肪墊,胸腹膜裂孔疝(Bochdalek氏孔疝),膈上及橫膈其他腫瘤[5]。

[1]趙雙燕,夏東.膈疝誤診1例分析[J].臨床肺科雜志,2003,1∶86.

[2]劉甲興,洪慶南.膈疝誤診1例[J].臨床軍醫雜志,2007,10(35)∶676.

[3]Anderson TM,Gibbs JF,Kollmorgen DR,et al.Paraesophageal omentalhernia mimics pleural lipomatous tumor[J].J Cardiovasc Surg,1999,40:757～759.

[4]Saijo Y,Honda H,Nishigaki Y, et al. A case of paraesophageal omentalhemiation[J]. Nikon Kokyuki Gakkai Zasshi,1998,36:67～70.

[5]趙希瑤.胸骨旁裂孔大網膜疝1例[J].中國醫學影像技術,2006,7(22)∶1126.