深靜脈穿刺置管在血液透析患者中的應(yīng)用進(jìn)展

姜軼 金家貴 沈富兵

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)一科 四川 成都 610500)

1 經(jīng)典股靜脈穿刺途徑

通常選擇的深靜脈有右側(cè)頸內(nèi)靜脈、右鎖骨下靜脈、雙側(cè)股靜脈。三者相比,股靜脈較表淺,表面定位清楚、管腔粗大、位置固定、走行直、周圍無(wú)重要結(jié)構(gòu);且血流量大、遠(yuǎn)離心臟,為正壓靜脈[1]。

2 頸內(nèi)靜脈穿刺途徑

頸內(nèi)靜脈是通常選用作為留置導(dǎo)管透析的靜脈[2],它不受活動(dòng)影響、感染可能性小、便于觀察護(hù)理,是較為理想的血液透析通路。

2.1 頸內(nèi)靜脈低位穿刺

陳志明報(bào)道500例低位頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù),穿刺點(diǎn)選擇在鎖骨上緣,鎖骨胸骨端突起外側(cè)0.5～1.5cm。該穿刺點(diǎn)距胸膜頂較近[3]。穿刺時(shí)有0.8%的可能刺破胸膜,且易刺傷頸內(nèi)靜脈后方穿過(guò)的頸橫動(dòng)脈在穿過(guò),仍有可能動(dòng)脈[4]。

2.2 頸內(nèi)靜脈中位穿刺

葛璦晶等報(bào)道,取中位穿刺點(diǎn),即取胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)上方15～20mm頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn),胸鎖乳突肌前緣外側(cè)10～15mm或甲狀軟骨下緣平面,胸鎖乳突肌前緣外側(cè)10～15mm[5]。是目前臨床常用的腔靜脈置管途徑。

2.3 頸內(nèi)靜脈高位穿刺

高位穿刺在胸鎖乳突肌的前緣進(jìn)針?lè)Q前路,在胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭交點(diǎn)進(jìn)針?lè)Q中路。胸鎖乳突肌后緣進(jìn)針?lè)Q后路[6]高位前路、高位中路、高位后路。

3 改良低位頸內(nèi)靜脈穿刺途徑

穿刺點(diǎn)定位在胸鎖乳突肌前緣,鎖骨上緣2.0～2.5cm。穿刺方向針對(duì)胸鎖乳突肌的鎖骨頭外側(cè)緣,針軸與皮膚呈30～45°角[7]。該位點(diǎn)稍高于傳統(tǒng)的低位穿刺點(diǎn),直接投射于頸內(nèi)靜脈下段,其高度不超過(guò)環(huán)狀軟骨水平,可有效避開(kāi)頸動(dòng)脈竇及頸動(dòng)脈小體,下方高于鎖骨上緣2.0～2.5cm,可避免穿刺時(shí)損傷胸膜頂[8]。

4 鎖骨下靜脈穿刺途徑

操作前必須熟悉鎖骨下靜脈的毗鄰結(jié)構(gòu),即:第一段的下方為鎖骨下動(dòng)脈,第三段的后下方與胸膜頂相鄰,第二段鎖骨下靜脈與臂叢、鎖骨下動(dòng)脈和胸膜頂都不直接相鄰,以該段進(jìn)針最安全,不易損傷毗鄰結(jié)構(gòu)[9]。

4.1 傳統(tǒng)右鎖骨下靜脈穿刺方法

先介紹傳統(tǒng)右鎖骨下靜脈穿刺方法:以鎖骨中內(nèi)1／3鎖骨下方1cm為進(jìn)針點(diǎn),針與皮膚呈15～30°角,針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)上方。穿刺針刺人皮下保持負(fù)壓進(jìn)針,至大量回血后再進(jìn)針1～2mm，一般進(jìn)針2～4cm即可進(jìn)人靜脈。

4.2 改良鎖骨下靜脈穿刺法

把穿刺點(diǎn)改為鎖骨中點(diǎn)下緣2cm,并再偏外側(cè)1cm,這樣可避免第一前肋與鎖骨之間形成的夾角過(guò)小易出現(xiàn)誤穿動(dòng)脈及氣胸等并發(fā)癥;把原來(lái)針尖指向改為斜向胸鎖關(guān)節(jié)與甲狀軟骨下緣連線中點(diǎn);穿刺針與胸壁夾角為30°,穿刺針進(jìn)入鎖骨下后把針?biāo)ㄍ聣?使針尖向上,并緊貼鎖骨下進(jìn)行,這樣可避免穿破胸膜及肺尖出現(xiàn)氣胸。

5 超聲引導(dǎo)靜脈穿刺

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮深靜脈穿刺置管,能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地顯示深靜脈,準(zhǔn)確引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入深靜脈,保證穿刺置管的順利完成。是一種簡(jiǎn)單易行、安全有效、成功率高的方法,易被病人接受。

6 結(jié)語(yǔ)

靜脈置管在血液透析中至關(guān)重要。因此,選擇一個(gè)好的穿刺點(diǎn),一種好的穿刺方法對(duì)我們的醫(yī)生和病人都是不容忽視的。相信在以后的臨床工作中,我們的研究人員一定能找出更多更好的方法來(lái)救助更多的病人。

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[7]胡新華,沙婉芬,葛眷林.高位前路頸內(nèi)靜脈置管術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2007,23(19)∶18.

[8]黃其鵬,鄒茜萍,陳江林,等.2種頸內(nèi)靜脈置管方法用于血液透析的臨床效果比較[J].臨床薈萃,2007,22(12)∶896～897.

[9]Cushman M.Epidemiology and risk factots for venous thrombosis[J].Semin Hematol,2007,44(2):62～69.