心臟器械植入后心律失常如何選擇藥物治療

鄭善國 吳丹 石碩

(大慶油田總醫院集團龍南醫院 黑龍江 大慶 163453)

選擇植入式心臟器械治療心臟疾病是現代心臟疾病治療的一大進展,在近幾十年心臟疾病的治療領域中得到了廣泛應用,尤其在治療心律失常、心力衰竭(簡稱心衰)等疾病中占據了越來越重要的地位。

1 心律失常的種類

心律失常可能引起各種心臟病病死,是心臟病病死的一個主要原因之一,心律失常在心力衰竭、心肌梗死及心肌缺血時的發生率、病死率更高。因此通過降低心律失常的病死率,可以使心血管疾病總的病死率下降。心律失常分為好多種,不同種類的心率失常有不同的癥狀表現,病發的原因也不同,因此在治療心率失常時首先要根據心率失常種類的不同選擇不同的治療藥物,下面介紹幾種常見的心律失常[1]:(1)是心率正常的心律失常,有以下2種常見的情況:竇性心律不齊;心房纖維顫動(房顫)。(2)是心率過慢的心律失常,可分為心律整齊和心率不整齊2種。心率整齊的又可以2種:竇性心動過緩和完全性房室傳導阻滯。心率不整齊的也可分為2種,竇房傳導阻滯和房室傳導阻滯。(3)是心率過快的心律失常,也有心律整齊和不整齊2種。心律整齊的又可分為竇性心動過速、心房撲動和陣發性室上性心動過速3種。心率不整齊也可分為陣發性室性心動過速和心房纖維顫動2種。

2 心臟器械植入后心律失常的選擇藥物治療

心律失常經常伴有復發癥狀,有些用于治療室速和室顫的藥物,我們也可以將它用于遠期的防治,以此來預防疾病的復發。通過多年的研究及臨床驗證,雖然大家在選擇抗心律失常的藥物上有了一些共識,但至今為止還沒有非常理想的藥物進行治療,可以遵循的依據也不是很多,多數醫者在藥物的選擇上主要還是還依據于自己的經驗。

2.1 起搏器植入后心律失常治療

病竇綜合征在緩慢性心律失常和快速性心律失常中都經常見到,房顫、房撲則常見于快速性心律失常,心律失常患者在植入起搏器后,仍需要選擇合適的藥物有針對性的治療心律失常。藥物治療的主要目的可以分為維持竇律,恢復竇性心律、及在慢性房顫中合理控制心室率。恢復竇性心律我們常選用的藥物有IC類的普羅帕酮和Ⅲ類的胺碘酮。而對有嚴重器質性心臟病的患者,則可以選用有較小的負性肌力作用的胺碘酮來進行復律治療,這樣對心功能不全的患者是比較安全[2]。在維持竇律的治療上,可選擇多非利特、普羅帕酮、胺碘酮等來進行治療,最為理想的是選擇胺碘酮。CTAF研究結果顯示,在通過對患者1年多的治療后,胺碘酮治療組有65%以上的患者未發作持續大于10min,而多非利特、普羅帕酮組則均為37%。

2.2 ICD植入后心律失常的治療

通過ICD的治療可以降低惡性心律失常的死亡率,但是惡性心律失常的病因往往具有不可逆性,而且經常伴有反復的癥狀。通常通過合并使用抗心律失常藥物,減少ICD放電次數,降低惡性心律失常的發作頻率,延長器械壽命,減緩發作時的心室率,從而治療這部分患者,提高患者耐受性,為治療爭取時間和機會。在心臟性猝死(SCD)的預防藥物治療中,我們首選胺碘酮。CAS-CADE的研究結果表明使用胺碘酮的治療效果優于I類抗心律失常藥物,因此治療者在推薦患者植入ICD的同時,應聯合使用胺碘酮進行輔助治療。在治療此類疾病時,通常選擇單獨或聯合使用B受體阻滯劑等來控制心室率,以此來減少誤識別及誤放電的發生。而胺碘酮的使用范圍很廣泛,在以上的治療存在禁忌、不能耐受或者是無效時我們仍然可以選擇胺碘酮進行治療。

2.3 CRT植入術后心律失常的治療

心衰患者是心臟性猝死的高發人群,患者一旦發生癥狀性心衰,前3年的死亡率高達20%以上,而這其中大多數是由于惡性心律失常而導致致的心臟性猝死。CARE-HF比較研究了藥物和CRT在心衰治療中的療效,813例患者入選,追訪29個月,研究結果表明CRT與藥物組的死亡率分別為20%和30%,但SCD組的分別為32%和35%。其他的類似研究也得出類似的結果。因此為了進一步降低植入CRT患者的死亡率,升級為CRT-D并聯合使用胺碘酮是最佳選擇。胺碘酮可以增加電治療的成功率,胺碘酮是維持竇律治療的理想選擇,在癥狀性心衰患者中,胺碘酮亦可作為首選。

3 結語

至今尚無有效的措施來預防心律失常,也沒有理想的藥物可用于治療心律失常。因此對于治療心臟器械植入后的心律失常所要顧及的就更多,所可選擇的藥物更少,這就要求醫者在治療上首先找出病因,從糾治病因著手。探索心律失常新的治療方法一直是現代心臟病學最活躍的領域之一,科學技術的進步和循證醫學得到發展,為我們研究和治愈心律失常提供了機遇,對心律失常的藥物治療將更趨科學、合理、安全有效。

[1]王曉麗.對抗心率失常藥物的認識[M].內蒙古:內蒙古民族大學學報,2008(7).

[2]王娟,郝娟.抗心律失常藥物療效判定的方法[J].中國農村醫學雜志,2008(11).