肛裂之改良括約肌縱切橫縫術療效觀察

吳艷 邱雅

(1.黑龍江省湯原縣第二人民醫院 黑龍江湯原 154721; 2.黑龍江省依蘭縣中醫院 黑龍江依蘭 154800))

對于伴有肛管纖維化縮小的慢性肛裂采用縱切橫縫法,已經有很多報告[1],我們在運用該術式過程中,有時會出現齒線處粘膜被拉豁的情況,以及術后縫扎處皮膚壞死后形成無痛性新裂創的情況,為了解決這些問題,我們利用內、外括約肌的收縮性和血運豐富的特點,對此手術進行了改良,獲得了滿意的效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對照組:28例,男11例,女17例;年齡平均24.3歲。觀察組:22例,男9例,女13例;年齡平均26.4歲。2組III期肛裂患者均符合1991年桂林全國肛裂專題學術會議制定的標準[1]。裂灶潰瘍灰白或潮濕,邊緣增厚變硬呈堤壩狀,肛管均有輕度的狹窄(麻醉下肛管放入兩示指時有非彈性張力),并胖有大小不等的肛乳頭肥大和裂痔。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 采用首先切開肛門后位的減張切口,然后對裂灶清創,在裂灶內切斷櫛膜段的內括約肌,從齒線至肛緣皮膚進行創面橫縫。與觀察組不同的是,沒有進行對裂灶范圍內的內、外括約肌進行利用。

1.2.2 觀察組 首先在肛門正后位距肛緣1.5～1.8cm處,作與額關面平行的減張橫切口,長約2cm,深度以達外括約肌皮下部的外間隙為限(根據脂肪厚度不同約為0.5～1cm)。小彎鉗進入減張切口,從外括約肌皮下部的外側間隙向上鈍性擴挺約2.5cm,另一示指在皮上觸摸組織厚度,鉗尖達內外括約肌間溝后,將截行橫向石位4～6～8點位的外括約肌皮下部肌束的外側間隙進擴開,鉗保留在5點位處,不退鉗。另鉗再從減張切口8點位的皮下進鉗,將此點位的皮下間隙作小范圍的擴開,不退鉗。最后在該8點位上,從外括約肌皮下部肌束的內、外面間隙將外括約肌皮下部完整的輕夾住[2](盡可能不作扣鉗);將直鉗沿鉗子的縱軸作順時針旋轉少許(即向6點位側轉),緊貼鉗子伸入15號刀片,然后直鉗縱軸作逆時針旋轉少許(即向9點位側轉),讓刀片緊貼在鉗子上作與額狀面平行、向6點方向的切割,將外括約肌皮下部切斷,握刀要穩,防止將皮膚劃傷。

2 結果

2組在術后2d內均有輕度以上的創口疼痛和肛門墜脹,但術前的典型便后疼痛周期在術后均完全消失。對照組有5例在手術中齒線部粘膜被拉豁重新縫扎(17.9%),共有11例術后出現無痛性復發性肛裂(39.2%)。觀察組無一例粘膜被拉豁,術后有2例出現無痛性復發性肛裂(9%)。

3 討論

(1)減張切口是縱切橫縫術成功的關鍵,而對裂灶范圍的內、外括約肌進行利用,則是使操作變得較為容易的手段。從肛緣外的減張切口進入,把從中央腱發出的聯結外括約肌皮下部的纖維隔予以擴斷,不僅有利于減輕縫合時的張力,而且在術后排便的過程中,當肛提肌收縮時,肛提肌不能再通過肛門懸帶、中央腱將下方的外括約肌皮下部及其附著的皮膚向肛外提拉、外翻,從而防止術后排便時固有的肛門張開機制將縫合處拉豁[1]。如果術中不將外括約肌皮下部切斷,而將其與皮膚一同向上縫扎,術后由于外括約肌皮下部的疼痛性收縮,會增加縫合處的張力,造成縫扎處的組織壞死,遺留無痛性的復發性裂口。而如果簡單的在減張切口內的正中位切斷外括約肌皮下部,由于恰好是在后正中將其切斷,肌組織向左右分離,達不到對肌組織固有的強度和血運進行利用的目的。

(2)在切斷布什括約肌束前,先將內括約肌經皮固定縫合,是為了利用內括約肌強有力的收縮性,將肛管上部的櫛膜帶先朝左右牽開繃緊,使齒線上的粘膜在肛乳頭殘部的保護下往下預拉;同時固定縫扎后也有減少內括約肌斷端出血的作用。整個裂灶的創緣都要稍微的修剪成新鮮創面,這是防止術后延遲愈合或拆線后創口裂開發生的條件。由于肛乳頭和裂痔的組織結構比正常粘膜和皮膚強度大,修剪時保留其根部的小部分可減少縫合時拉豁的發生。強調將內括約肌“挑起”、“頂起”來切斷,而不是“挑出”來切斷,是由于內括約肌與皮膚縫合后,已經不可能挑出作較多的暴露。采用齒線上進針,從裂創中上1/3處出針又原位再進針,最后在肛緣外皮膚出針的縫合法,有利于規定縫合后的水平線,也有利于消滅縫合死腔。我們的經驗是,只要把裂灶內顯露的“櫛膜段”的內括約肌束(約為上下縱高0.9cm×內外橫厚0.4cm)切斷,即可解除慢性肛裂的惡性循環,因此沒有必要再將覆蓋在齒線部粘膜內的“齒線段”內括約肌束(直徑約0.3cm)切斷;而將其作為橫縫時的“上梁”,從而確保了粘膜與其“捆綁”在一起,橫縫時粘膜不至于獨立下降太多而被拉豁。由于主要是依靠肛緣的皮膚及附著的部分外括約肌皮下部向上移動來完成裂創的閉合,因而有利于防止“肛門潮濕”的發生。

[1]黃乃健.中國肛腸病學[M].濟南:山東科學技術出版社,1996:774,780～784.

[2]蔡中茂,孫翠榮.縱切橫縫切口減張術治療陳舊性肛裂臨床觀察[J].中國肛腸病雜志,1997,17(3):13.