小切口闌尾切除術(shù)80例體會(huì)

胡英芳

(浙江省長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院外三科 浙江長(zhǎng)興 313100)

自Mc burney首次使用麥?zhǔn)锨锌谛嘘@尾切除術(shù)100多年來(lái),該手術(shù)切口被視為經(jīng)典切口一直沿用至今。我院于2006年7月至2008年7月間共施行小切口闌尾切除術(shù)80例,取得了良好的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

病史典型、壓痛局限,腹壁較為薄弱,發(fā)病時(shí)間在72h以內(nèi)的病人。

1.2 一般資料

本組80例,男54例,女26例,年齡14～70歲,平均39歲。經(jīng)手術(shù)和闌尾標(biāo)本病理檢查證實(shí):單純性闌尾炎42例,化膿性闌尾炎23例,慢性闌尾炎15例。闌尾所在位置:盲腸前位32例,占40%;盲腸下位,25例占31%;盲腸后位,15例,占19%。切口長(zhǎng)度2～3cm,平均2.4cm;手術(shù)時(shí)間15～40min,平均30min。

1.3 手術(shù)方法

在腰麻或連續(xù)硬膜外阻滯麻醉成功后,取平臥,常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾,取麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近壓痛最明顯處斜切口,長(zhǎng)約2～3cm,依次切開(kāi)皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜,分離肌層達(dá)腹膜,切開(kāi)腹膜,吸除滲液或膿液,用4把直血管鉗將腹膜外翻固定于鋪巾上,以甲狀腺拉鉤牽開(kāi)腹膜,術(shù)者持直視下組織鉗鉗推開(kāi)大網(wǎng)膜及小腸,2把組織鉗交替提起盲腸沿結(jié)腸帶找到闌尾,盡量將其提出切口之外,順行或逆行切除闌尾,雙重結(jié)扎或縫扎闌尾系膜血管,殘端“三棒”處理后荷包縫合包埋,關(guān)閉腹腔。然后常規(guī)甲硝唑沖洗切口,依次縫合切口,用1號(hào)絲線皮內(nèi)縫合,術(shù)后6～7d抽出縫合線。

2 結(jié)果

所有病人均在24h內(nèi)恢復(fù)肛門排氣,4～7d出院,平均住院時(shí)間為5d。切口甲級(jí)愈合者79例,占99%;切口感染者1例,經(jīng)提前拆線局部換藥引流等處理愈合,占1%。隨訪1年,無(wú)一例出現(xiàn)腸粘連、腸梗阻、大網(wǎng)膜綜合征等并發(fā)癥。病人手術(shù)切口美觀,無(wú)明顯瘢痕形成。

3 討論

早在1894年Mcburney就創(chuàng)立了麥?zhǔn)锨锌陉@尾切除術(shù),但隨著微創(chuàng)技術(shù)在外科領(lǐng)域中突飛猛進(jìn)的發(fā)展以及人類對(duì)美學(xué)要求的不斷提高,微創(chuàng)闌尾切除術(shù)式時(shí)有報(bào)道[1]。從大量的臨床病例中,我們發(fā)現(xiàn)闌尾根部在體表的投影并非都在麥?zhǔn)宵c(diǎn),而是在麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近壓痛最明顯處,因此我們采用此處小切口,可以很容易找到和顯露闌尾。小切口闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)的闌尾手術(shù)相比,不僅減少了病人術(shù)后疼痛的機(jī)會(huì),促進(jìn)了早期恢復(fù)而且由于切口顯露范圍較小,減少了不必要的腹腔內(nèi)騷動(dòng),腸管暴露少,手術(shù)時(shí)間短,具有創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,住院時(shí)間短,切口美觀、瘢痕小,并發(fā)癥少,費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。腸粘連是闌尾切除術(shù)后又一常見(jiàn)并發(fā)癥,有作者在對(duì)闌尾切除術(shù)中采用切口長(zhǎng)短和粘連性腸梗阻發(fā)生率的研究中證實(shí)了小切口組腸粘連發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)大切口組,其粘連主要是由于腹膜破壞引發(fā)較重的免疫反應(yīng)和腹腔內(nèi)操作、空氣暴露、無(wú)菌異物等引起;而小切口漿膜層及腹膜的炎癥破壞較輕,引發(fā)的免疫反應(yīng)相對(duì)也較輕[2]。本組無(wú)腸粘連發(fā)生,應(yīng)與選擇小切口有一定關(guān)系。我們認(rèn)為該術(shù)式的適應(yīng)證為:病史在72h以內(nèi),年齡無(wú)限制,病史典型、腹部壓痛較局限、腹壁較薄者的體征典型的早期病例。由于該術(shù)式切口小,術(shù)者應(yīng)對(duì)闌尾的解剖變異及尋找闌尾有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),切口的長(zhǎng)短也結(jié)合病人的病史、體征、術(shù)中情況及腹壁的厚度等綜合因素加以考慮,決不能一味地追求切口的短小而失去小切口自身的優(yōu)勢(shì),一旦遇到小切口下操作困難的病人,應(yīng)果斷地?cái)U(kuò)大切口,完成手術(shù)。對(duì)于已形成膿腫或穿孔或腹腔內(nèi)有明顯粘連從而影響闌尾切除者應(yīng)列為禁忌。術(shù)中操作應(yīng)注意:（1）皮下組織出血點(diǎn)僅用壓迫、血管鉗鉗夾后移去或用電刀電凝,盡量不采用結(jié)扎;（2）腹膜外翻固定,保護(hù)切口是預(yù)防切口感染的重要方法;（3）術(shù)中操作輕柔,避免在尋找闌尾過(guò)程中損傷盲腸;（4）術(shù)中根據(jù)闌尾位置靈活選用順行或逆行切除闌尾;（5）闌尾系膜血管應(yīng)雙重結(jié)扎或縫扎,防止滑脫,因切口小,一旦出血,止血較為困難;（6）嚴(yán)格無(wú)菌操作,切口用甲硝唑常規(guī)沖洗,可明顯降低切口感染率,本組僅占1%;（7）對(duì)術(shù)中出現(xiàn)誤診或是有其他并發(fā)癥或是因位置異常而不能順利切除闌尾者,應(yīng)當(dāng)果斷延長(zhǎng)切口,以防不測(cè)[3]。總之,小切口闌尾切除術(shù)有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后痛苦小,并發(fā)癥少、美觀等優(yōu)點(diǎn),在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下完全可以選擇應(yīng)用。

[1]章功年.微小切口闌尾切除術(shù)[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2003,5:98～99.

[2]葛懷俊,周海濱,郭靜,等.闌尾切除術(shù)切口大小與粘連性腸梗阻的關(guān)系[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2004,12:1998～1999.

[3]謝有利.皮膚粘連闌尾切除術(shù)小切口68例體會(huì)[J].腹部外科，2001,14:192.