以腹痛為首發癥狀的糖尿病酮癥酸中毒(DKA)11例分析

宋玉香

(遼寧省凌海市人民醫院內科 遼寧凌海 121200)

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男3例,女8例,年齡20～72歲,平均40歲,均符合1999年WHO糖尿病的診斷標準。既往有糖尿病史4例,無糖尿病史7例。發病誘因有:感染5例,輸注高滲葡萄糖3例,無誘因3例。本組均以急性腹痛就診,其中5例誤診為外科急腹癥而收入外科治療,2例誤診為婦科而收入婦科治療。腹痛表現為上腹痛5例,臍周痛3例,下腹痛2例,全腹痛1例。本組均有腹部壓痛,上腹部壓痛2例,臍周壓痛3例,全腹壓痛3例,左側腹部壓痛1例,下腹部壓痛2例,反跳痛2例,無肌緊張,均無腹瀉。

1.2 本組實驗室及影像學檢查

空腹血糖16.8～35.5mmol/L,尿酮體(+～++++),血鉀離子2.35～4.0mmol/L,血鈉128.5～138.5mmol/L。腹部X線檢查:腸脹氣5例,腸液平面3例,余無異常,腹部肝膽脾胰超聲均未見異常;血常規檢查白細胞達(13～25)×10/L3例,余均在正常范圍內。

1.3 診療經過

本組病例均以急性腹痛為首發癥狀,而糖尿病酮癥酸中毒癥狀不典型,通過相關檢查未明確診斷,肌肉注射654-2無明顯緩解,5例患者因腹痛劇烈以“腹痛原因待查”收住外科給予對癥治療,腹痛未緩解并逐漸出現意識障礙、急性腎功衰竭而查CO2結合率及PH值明顯降低,此時查血糖、尿糖及酮體異常才得以明確診斷。2例誤診為婦科疾病者經過對癥處理不見緩解,并出現意識障礙,進一步查血、尿糖及酮體異常而明確診斷。全部按DKA治療腹痛癥狀好轉出院。余4例有糖尿病史者經內科檢查發現血、尿糖及酮體異常而明確診斷。

2 討論

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的急性并發癥,也是內科的急癥之一,要爭分奪秒地進行搶救治療,而以急性腹痛為首發癥狀的糖尿病酮癥酸中毒更應該及早地診斷和治療,因為它極易與外科急腹癥相混淆,尤其對那些無糖尿病史者,會給診斷帶來很大困難。DKA常見誘因有感染、創傷、手術、妊娠、分娩、飲食不當、胰島素治療中斷或減量時,臨床表現為意識障礙、煩渴、多飲、乏力、惡心嘔吐,時有腹痛。本組患者均以“腹痛待查”做有關檢查排除外科及內科各種急癥,但一開始忽視了血、尿糖及酮體的檢測,被誤診為“單純性胃炎、胃痙攣”甚至“急腹癥”。本組病歷有如下特點：突發上腹痛,以中上腹多見,疼痛多為持續性或陣發性加劇,疼痛位置不固定,癥狀較體征重,肌肉注射654-2癥狀無緩解,相關檢查不明確,意識障礙出現早,酸中毒明顯,雖有口渴等脫水癥狀但尿量較多,用一般腸炎癥狀無法解釋,對此類患者應行血、尿糖檢查進行鑒別診斷。另外,患者家族中無糖尿病史且平時無多飲、多尿、消瘦、乏力等癥狀時,很難聯想到腹痛與DKA有關,也不易想到休克是由DKA引起。這就要求我們對待腹痛患者時,如果出現休克,查相關檢查又無異常,就應該擴展思路,擴大檢查范圍,尤其是血、尿糖的檢查,以免漏診誤診,延誤診治。DKA所引起腹痛特點呈持續性或陣發性加劇,疼痛相當劇烈,伴惡心嘔吐,腹痛部位為彌散且多不固定[1],產生疼痛機理尚不明確,可能與下列因素有關：(1)患者低血鈉、低血鉀、低血氯及高血酮體引起胃腸平滑肌痙攣,這可能是主要原因；(2)可能由于胸下部和上腹部呼吸肌痙攣或因缺鉀導致胃擴張或麻痹腸梗阻所致[2]。有時可伴發熱、白細胞增高,無感染時,白細胞可達(15～30)×10/L[3],腹部壓痛與腹肌緊張,甚至X線透視可見液平面,可誤診為腸梗阻等外科急腹癥;另一方面,DKA患者可并發外科急腹癥[4]。

[1]王佩燕.急診醫學[M].北京:人民衛生出版社,2001:194.

[2]張文武.急診內科學[M].北京：人民衛生出版社,2000:448.

[3]鄺賀齡.內科疾病鑒別診斷學[M].第3版.北京:人民衛生出版社,1999:23.

[4]李浩.內科急癥臨床診斷和治療[M].北京:科學技術文獻出版社,1999:266.