切開復位解剖鋼板治療復雜股骨近端骨折

郭松華 吳群峰 俞立新 王眾 馮煒 于健

(解放軍第九八醫院骨三科 浙江湖州 313000)

股骨粗隆間、粗隆下骨折是骨科常見及多發的骨折,治療方法多,現將我院采用手術切開復位、解剖鋼板內固定治療股骨粗隆間、粗隆下骨折患者185例的資料進行回顧性分析、討論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組185例。男127例,女58例;平均年齡65.2歲(21～90歲)。左103例,右82例;摔傷97例,車禍傷56例,高處墜落傷32例。常規行X線片檢查證實,股骨粗隆間骨折采用Evan,s分型,Ⅲ型82例、Ⅳ型54例,股骨粗隆下骨折采用Seinsheimer分型,Ⅴ型49例。

1.2 方法

術前行脛骨結節骨牽引,高齡者經調整至能耐受手術,均在連續硬膜外麻醉下進行。取髖關節外側入路,顯露股骨近端及大粗隆,術中助手外展牽引患肢或術前將患肢固定于牽引手術臺上,C臂機透視下閉合復位,選取度合適的近端解剖型鋼板置于股骨外側,自鋼板近端開始沿頸干角方向鉆孔,于股骨頸內擰入2～3枚松質骨螺釘固定近端。遠端予鉆孔后擰入合適的皮質骨螺釘固定,閉合切口并留置引流片。術后行皮牽引制動,臥床3d即可坐起,并行患側股四頭肌等長收縮鍛煉。2周后可自行在床上進行患肢伸屈活動,避免患側臥位,術后6～8周可扶雙拐離床患肢不負重活動,8～12周后患肢可逐漸負重行走[1]。

2 結果

本組185例獲得隨訪,隨訪13～42個月(平均26個月);骨折全部骨性愈合。無一例發生髖內翻、肢體短縮、釘板連接處松動;髖關節功能根據Merle D,Aubigne評分標準,3項相加17～18為優;13～16分為良;9～12分為中;8分以下為差。本組優83例;良96例,中4例;差2例。優良率為96.8%。

3 討論

股骨粗隆骨折是髖部常見的一種損傷,多發于老年人,近年來由于高速運動損傷,中青年病人也明顯增多,且常合并粗隆下骨折;對股骨粗隆復雜性骨折的治療難度大,保守治療難以取得滿意效果;Horowitz[2]報道轉子間骨折用牽引治療死亡率可達34.6%。國內許繼剛[3]報道牽引治療轉子間骨折死亡率為6%。因而對此骨折的治療關鍵有二:一為降低死亡率;一為減少髖內翻的發生率。

3.1 股骨近端骨折內固定的選擇

對不穩定性股骨轉子間骨折的治療,應盡可能獲得骨折的良好復位,復位后初期維持股骨轉子間骨折的穩定性,并盡可能恢復原有的活動能力是治療不穩定性股骨轉子間骨折成功的關鍵。以往固定股骨轉子間骨折所用的器材如多根斯氏針、鵝頭釘板、角鋼板等因設計不足或材料強度不程夠,術后仍需一定的外固定限制活動,現已較少應用。近年來常用的DHS治療穩定性股骨轉子間骨折療效肯定,但對不穩定性骨折,失敗率達24%～56%［4］。DHS固定反斜形骨折時效果更差。Haidukewych等[5]報道DHS固定反斜形骨折的失效率達56%。且取DHS后可并發股骨頸骨折［6］。Gamma釘對不穩定性股骨粗隆間骨折療效確切,但在臨床應用中仍存在股骨骨折、遠端鎖釘植入的醫源性副損傷增大及拉力螺釘切割股骨頭脫出等并發癥[7]。

3.2 解剖鋼板內固定的適應證及其優點

此術式具有以下優點:(1)解剖鋼板內固定系統符合大粗隆部生理弧度,于鋼板近端設計了前傾角,術中操作簡單、使用方便,縮短了手術時間。(2)固定可靠,具備了靜力性交鎖固定的優點。由于鋼板固定于股骨干上可防止骨折段的各種移位和旋轉,固定確切可靠。(3)采用骨折端閉合復位,更有利于骨折愈合。(4)術后能早期功能鍛煉,康復迅速,術后并發癥少。(5)手術及放射線照射時間明顯縮短,術中失血少,感染等發生機率明顯降低。

3.3 手術要點及注意事項

3.3.1 進釘要求 使用低速電鉆鉆孔,老年骨質疏松的患者無需絲攻,直接沿骨道方向擰入螺釘。股骨頸內應置入2～3枚加壓螺釘,且下位螺釘方向盡可能與股骨矩和主壓力骨小梁平行,發揮類似桁架中斜桿的效應[8],加強螺釘的抗內翻、抗旋轉能力。進釘深度以達到股骨頭下10～15mm為宜。

3.3.2 骨折復位 術前骨牽引,術中閉合復位,促進骨折愈合;AO[9]認為應盡可能建立股骨上端后內側穩定,而不能只依靠螺釘維持穩定。筆者認為除小粗隆連帶股骨矩較長者需行復位固定,減少外側鋼板的應力,對單純小轉子游離碎骨折塊可不行特殊處理。

3.3.3 并發癥的預防 對合并內科疾患的高齡患者,應予降壓、化痰、通便、拍背排痰等相應治療,嚴格戒煙,減少心腦血管意外、肺部感染、泌尿系感染、褥瘡等并發癥的發生,更為重要的預防靜脈血栓形成。據報道術后血栓發生率為40%～60%[10]。對創傷嚴重,血流變異常者術后3～5d常規應用活血化淤藥物,可促進腫脹消退、改善骨折端血供,結合患肢肌肉等長收縮鍛煉,可有效地預防下肢深靜脈血栓形成。

[1]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].第2版.北京:人民軍醫出版社,2002:679.

[2]Horowtz BG.Retrospectire amaiysis of hip fractures[J].Surg Gynecol Obstet,1966,123:565.

[3]許繼剛.股骨轉子間骨折療效分析[J].中華骨科雜志,1994,3:150.

[4]謝瑞卿,張紹安,徐向峰,等.不穩定性股骨轉子間骨折治療分析[J].骨與關節損傷雜志,2004,19(7):484～485.

[5]Haidukewych GJ,Israel TA.Berry DJ[J].J Bone Joint Surg Am,2001,83(5):643～650.

[6]游戊己,劉復安,袁華澄,等.取DHS后并發股骨頸骨折[J].骨與關節損傷雜志,2004,19(9):617～618.

[7]Hardy DC.DrossosK[J].Clin Orthop,2003,406:176～184.

[8]馬志新,李曉東,劉斌,等.類桁架型多針內固定治療股骨頸骨折的實驗研究和臨床應用[J].中華骨科雜志,1993,13:55.

[9]榮國威,翟桂華,劉祈,等.骨科內固定[M].北京:人民衛生出版社,1995:191～196.

[10]Hull R.Inpedence Plechysmography[J].Circultion,1976,53:696.