心理衛(wèi)生服務在社區(qū)醫(yī)療中的重要性探討

金 濤

上海市黃浦區(qū)豫園街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心（200010）

心理衛(wèi)生服務是促進和維護身心健康強有力的措施，良好的心理狀態(tài)是健康不可缺少的組成部分。隨著現(xiàn)代醫(yī)學、全科醫(yī)學的快速發(fā)展，原有單一的生物醫(yī)學模式，已向社會-生物-心理醫(yī)學模式轉(zhuǎn)化，心理衛(wèi)生服務已成為社區(qū)衛(wèi)生服務的重要內(nèi)容，也越來越受到政府、和各級醫(yī)療機構的關注。

1 心理衛(wèi)生與慢性疾病的相關性

根據(jù)WHO界定，人類的健康和長壽40%取決于遺傳和客觀條件，其中15%為遺傳，10%為社會環(huán)境，8%為醫(yī)療條件，7%為氣候條件，其余則依靠自己建立起來的生活方式和心理行為[1]。因此，檢驗人體是否健康，必須具備健全的生理（軀體）功能和精神（心理）功能。心理因素對軀體疾病的影響，早在古代就有記載。如古希臘醫(yī)學家希波克拉底的“暗示”法對人體的影響，祖國醫(yī)學中的“七情致病”理論，德國心理學家弗洛伊德為代表的“精神分析法”，以及蘇聯(lián)巴甫洛夫的“條件反射”學說無不驗證了心應性應激對大腦皮層與內(nèi)臟功能產(chǎn)生的影響?，F(xiàn)代醫(yī)學研究也表明，心理、生理、精神內(nèi)分泌3個系統(tǒng)無時不在相互影響，當機體受到系統(tǒng)刺激時，軀體就會發(fā)出防御信號，使之產(chǎn)生一系列適應性變化。如情緒激動時，會產(chǎn)生心率加速，血壓增高；在情緒抑郁、悲傷時，則全身的淋巴細胞激活反應低下，從而影響免疫功能。這種現(xiàn)象雖然是軀體的一種自我防御的應急反應，然而如果這種反應一旦過度持久，不能及時恢復常態(tài)，就可能導致心腦血管、惡性腫瘤等各種心身疾病[2]。

1.1 心身疾病的范圍

心身疾病的范圍相當寬泛，包括心血管系統(tǒng)中的高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，消化系統(tǒng)的胃十二指腸潰瘍，呼吸系統(tǒng)的支氣管哮喘，代謝性疾病中的糖尿病、甲狀腺功能亢進，消耗性疾病中的惡性腫瘤等[3]。對以上這些疾病的預防，最基本的一條就是講究心理衛(wèi)生，求得心理健康，增強抗病能力。

1.2 心身疾病的產(chǎn)生機理

本文選擇兩種在社區(qū)常見，又對人群健康危害較大的心腦血管病和惡性腫瘤為例，闡述心理因素對疾病影響的機理。研究提示，心理應激可引起交感神經(jīng)、腎上腺能受體興奮，引起心、腦、腎等血管強烈收縮，促發(fā)心絞痛、血壓增高。持久反復的血管收縮痙攣，可使血流停滯，血供阻斷，甚至完全閉塞，造成心肌梗死，或心電的不穩(wěn)定性增加，引起致命的心律失常和心源性猝死[4]。另外，血管內(nèi)壓急劇增高，促發(fā)腦內(nèi)動脈破裂而造成腦卒中。Reich分析冠狀動脈粥樣硬化性心臟病25例在致命性心律失常發(fā)生前24h的心理應激，憤怒17例，其余為恐懼、悲痛、事業(yè)挫敗等，以時間緊迫感、故意和強烈競爭為個性特征的A型行為是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心源性猝死的重要預報因素[5]。心因因素還對人體的兩大免疫系統(tǒng)即細胞免疫和體液免疫起著活化劑的作用。湖南醫(yī)科大學精神衛(wèi)生研究所學者2004年調(diào)查245例癌癥住院患者，發(fā)現(xiàn)其中66.9%病前有負性情緒，81%病前經(jīng)歷了與其生活關系密切的事件。尤其在發(fā)生某些負性事件時，易產(chǎn)生如孤寂、壓抑、悲觀、絕望等不良情緒，嚴重時會導致神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂、器官功能失調(diào)、機體免疫力降低、免疫系統(tǒng)和監(jiān)控細胞突變的功能降低，可誘發(fā)癌細胞的突變和繁殖[6]。從以上例子看出，心理衛(wèi)生與軀體疾病之間有著緊密的相關性。

2 開展社區(qū)心理衛(wèi)生服務的重要性

2.1 心理衛(wèi)生服務對改善心身疾病的作用

已知不良的心理因素會對各種軀體疾病造成嚴重影響。反之，如果我們通過有效的心理衛(wèi)生服務，對患者進行適當?shù)男睦硎鑼Ш椭委?，指導人們培養(yǎng)健全的人格，幫助正確認識自己的不良情緒，正確對待各種生活事件，適時宣泄和消除應激及負性情緒，就會大大減少和減輕各種心身疾病。美國癌癥協(xié)會曾發(fā)布一項令人欣喜的研究結果：大約有10%的癌癥會自然消失，科學家們認為至少有十幾種因素可使癌癥自然消失，而松弛訓練和進行自我內(nèi)心想象練習就是很好的方法之一。癌癥自然消失的患者大多數(shù)為性格開朗，喜好運動者[7]。進些年來，對某些心身疾病采用生物反饋、行為糾正、氣功等療法對高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、消化性潰瘍等也收到了較好的效果。此外，音樂療法也對改善人的情緒起到積極作用[8]。

2.2 心理衛(wèi)生服務在社區(qū)人群中的需求

隨著社會的發(fā)展，人類的疾病譜已發(fā)生了顯著的變化，其中原來對人類生命威脅最大的傳染病、嚴重的感染性疾病等的發(fā)病率已讓位于心腦血管、惡性腫瘤、神經(jīng)精神疾病等慢性疾病。以我區(qū)豫園街道為例：據(jù)統(tǒng)計，2009年本街道近10萬人口中，主要慢性疾病的發(fā)病率依次為：高血壓22%（21000余例），糖尿病16%（16700余例），精神神經(jīng)疾病0.78%（740余例），腦卒中0.27%（260余例），惡性腫瘤0.26%（250余例），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病0.2%（180余例其中心肌梗死90例）。在患病總數(shù)中60歲以上的老年人占82%。據(jù)有關資料表明，中國60歲以上的老人約1.32億，其中80%以上的老年人或多或少存在不同程度的心理障礙，27%的老年人有明顯的焦慮、憂郁，0.75%的老年人已產(chǎn)生老年癡呆癥[9]。以上分析看出，社區(qū)人群中存在著大量與心身疾病有關的各種慢性疾病和老年性精神神經(jīng)疾病，心理衛(wèi)生服務在社區(qū)存在較大的需求，如果在治療這些軀體疾病的同時做好心理衛(wèi)生服務可起到事半功倍效果。

3 社區(qū)心理衛(wèi)生服務的現(xiàn)狀

3.1 服務范圍及模式

不容樂觀的是我國現(xiàn)階段心理衛(wèi)生服務范圍不夠廣泛且形式單一。主要以心理咨詢形式進行，即便如此，一些正規(guī)的心理咨詢機構門診也僅限于綜合性大醫(yī)院和?？漆t(yī)院，對大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務中心來說，此項功能還多是個空白。服務模式主要為患者→醫(yī)院門診→醫(yī)師→治療。這種模式是單向地找醫(yī)師診治，臨床醫(yī)師依然習慣了按照處理臨床患者的方式，而考慮患者的心理行為特點較少[10]。

3.2 醫(yī)務人員對心理衛(wèi)生知識的了解情況

根據(jù)對本街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)務人員狀況調(diào)查，其中52%的醫(yī)務人員對心理衛(wèi)生服務知識有一定了解，然后近一半的人員不太明確心理衛(wèi)生服務包括哪些內(nèi)容以及如何開展這項工作。

3.3 社區(qū)醫(yī)務人員接受心理衛(wèi)生知識培訓情況

據(jù)調(diào)查，本街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心中的醫(yī)務人員很少有接受過正規(guī)系統(tǒng)的心理衛(wèi)生知識培訓，現(xiàn)有的一些知識主要是通過自學方式，或偶爾聽些學術講座中獲得，基本上不具備進行有效的心理衛(wèi)生服務的資質(zhì)和能力。

3.4 與國外心理衛(wèi)生服務狀況的差距

以澳大利亞為例，從服務模式上是患者→社區(qū)衛(wèi)生服務中心→醫(yī)師和案例負責人→門診或入院治療隨訪。患者一旦接受中心服務，就一直會得到案例負責人的細致照顧和隨訪，直至痊愈。在服務項目上也較為廣泛。如孕婦心理疏導、集體心理治療、開展上門談心接受咨詢、青少年心理輔導、性教育，對吸毒人員的教育心理輔導等。總之，在不同人群中進行不同形式的心理衛(wèi)生知識的宣傳教育[11]。又以美國為例，全國有2000多個心理衛(wèi)生服務中心，兼具初級、次級及三級預防功能，由精神科醫(yī)師、心理師、社區(qū)醫(yī)師、護士等組成專業(yè)團隊，推動心理衛(wèi)生教育，反饋醫(yī)療服務，門診與出院追蹤等服務[12]。

綜上所述，如果只重視軀體疾病的治療，忽略心理衛(wèi)生服務，就遠遠不能滿足社區(qū)人群健康的需要，也不能達到WHO規(guī)定的人人享有健康的目標。社區(qū)中存在心理衛(wèi)生方面的問題不容忽視，據(jù)專家預測21世紀將是精神疾患嚴重影響人類的世紀[13]。而比較國內(nèi)外的心理衛(wèi)生服務的水平，我們的差距很大。雖然不能照搬國外的東西，但很多方面還有相似之處和值得借鑒的方面：心理衛(wèi)生服務對心身疾病有不菲的治療作用，且在社區(qū)人群中的需求量很大，心理衛(wèi)生服務還是一項即經(jīng)濟又有效的醫(yī)療服務。社區(qū)，作為心理衛(wèi)生服務促進和心身疾病防治的重要單元，也是社區(qū)心理衛(wèi)生服務模式可應用范圍的基礎。所以，開展社區(qū)心理衛(wèi)生服務，通過有效的心理疏導、心理治療，降低有害的心理應激，不良的負性情緒，必將減少人群心身疾病的發(fā)生，提高社區(qū)人群的健康水平。同時開展社區(qū)心理衛(wèi)生服務其意義還遠不限于防治各種慢性疾病，還可調(diào)節(jié)復雜人際關系，緩解社會矛盾，有利于和諧社會的建設。

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