腦積水分流術后并發癥的預防和治療

任建軍

山東菏澤市立醫院神經外科 菏澤 274000

我院近10年腦積水分流術后發生各種并發癥32例,針對并發癥的發生原因進行探討,并就如何預防和治療進行討論,現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男 25例,女7例,年齡3～70歲。26例為交通性腦積水,6例為梗阻性腦積水。病因:自發性腦出血11例,外傷性腦出血 15例,顱內感染3例,腫瘤3例。

1.2 手術方法 均采用V-P分流術,應用美國美敦力公司高中低壓分流裝置,穿刺點額角28例,三角區4例,分流管遠端置人腹腔的部位為:肝臟膈面 3例,盆腔29例。

1.3 并發癥類型 岀血2例(發生時間 1 d內),感染8例(發生時間4～60 d),分流管堵塞 20例(發生時間5～300 d),皮下囊外露1例(發生時間 40 d),分流管自肛門脫出1例(發生時間350 d)。

2 結果

2.1 出血 1例穿刺點少量出血的病人,立即取出分流管,并給于腰穿置管持續引流,1月后再行分流,治愈出院。另1例病人穿刺道出血約30 ml并破入腦室,取出分流管,行腦室外引流,后因多臟器功能衰竭死亡。

2.2 感染 感染確診后,立即取出分流管,選擇有效足量抗生素治療,配合腰穿置管持續引流,感染均得到控制。3月后先后有6例再次手術,愈合好。2例因經濟原因放棄治療。

2.3 堵塞 堵塞部位:腦室端9次,腹腔端 16次,其中2次以上病人3例。16例探查調整,一次成功13例,2～3次3例。4例腹腔端梗阻病例行皮下囊穿刺持續外引流(用5號頭皮針斜行刺入皮下囊,流出腦脊液后固定),時間3～7 d,4例緩解。

2.4 皮下囊外露 7歲幼兒,出院后1月復診,發現皮下囊露出,皮膚缺損0.5～0.8 cm,轉移皮瓣修補缺損,刀口一期愈合。

2.5 分流管自肛門脫出 3歲幼兒就診時發現分流管從肛門露出約30 cm,急癥手術更換腹腔段,痊愈出院。

3 討論

腦室-腹腔分流術是治療腦積水簡單有效的方法,大部分病人之前有較長的住院經歷,自身體質亞健康,體內環境紊亂。分流術屬異物置入手術,且路徑長,并發癥的易發因素較多,考慮經濟方面的原因,分流手術一定要慎重、嚴格、仔細,盡全力避免并發癥的發生。

3.1 出血 2例出血病人均是住院期間出現腦積水,由于長期臥床,大量復雜用藥在體內蓄積,體內環境紊亂,術前檢查雖凝血機制正常,常為一種假象,手術耐受能力較差,細小穿刺即致出血。其中1例分流術+顱骨修補術,創傷大,手術時間長,導致穿刺道大出血,最后死亡,前功盡棄,值得反思。因此老、弱患者,術前一定要準備充分,患者一般情況明顯好轉,體內主要臟器的各項指標均在正常范圍之內。單純分流手術,切勿附加其他手術,盡量減少手術創傷,必要時加強支持療法,方可避免出血等并發癥。

3.2 感染 分流手術感染一直是神經外科醫生棘手的問題,據報道發生率2%～8%,后果嚴重。包括局部神經功能損傷、腦室內多個分隔、腹腔膿腫、智力影響、癲風險及大量的醫療費用甚至死亡。分析原因可能與下列因素有關:(1)老幼病殘,自身抵抗能力差。(2)手術時機選擇不當,有合并隱性感染或體內有感染病灶未完全消失。(3)醫源性因素,如出血、術中污染等。(4)刀口愈合不良、皮膚感染、破潰或其他不良狀況。(5)腹腔感染致逆行感染。針對易發因素,應有預見性并給予預防:(1)手術時間選擇,患者一般情況、腦脊液動態性狀、局部皮膚條件綜合加以考慮。對于既往有顱內感染的病人,除連續監測腦脊液常規外,還應當做腦脊液的細菌培養。(2)術中嚴格無菌操作,沖洗液加用慶大霉素。定位準確,穿刺一次成功。分流裝置置入前沖洗,避免沾有微小異物。術中止血徹底,切勿大意。(3)圍手術期常規應用抗生素,能有效地預防防術后感染。體質差的患者還應注意增加營養,提高患者的抵抗力。(4)出現腹痛腹瀉的患者,應注意預防腹腔感染。若腹腔出現感染,盡早選擇有效抗生素,控制感染,防止出現感染逆行。(5)對皮膚薄、皮下脂肪少的患者,應盡量避免分流管處皮膚受壓和經常磨擦,防止皮膚潰破。

3.3 堵塞 分流管堵塞是最常見的并發癥,有文獻報道發生率約28%,包括腦室端、腹腔端梗阻。分流管梗阻的原因:(1)腦端阻塞原因多為脈絡叢吸附包裹,凝血塊、腦組織碎塊阻塞,另外分流管過深或過淺亦是一常見原因。針對發生原因,要首選側腦室前角為穿刺點,以避免脈絡叢吸附包裹。術前參照CT、MRI片確定穿刺部位,一次穿刺成功,調整好置入腦室的長度,一般置入腦室3～5 cm即可,腦室端距穿刺點顱骨外板的距離以6～7 cm為宜。(2)腹腔端阻塞:腹腔端阻塞常見原因為大網膜包裹、分流管扭曲成角,以及腹腔端置入腹膜外等。筆者認為腹腔端的包裹扭曲極難預防,但對于有這種病史的患者,再次置管時,一定要將腹腔端放在腹腔肝臟膈面,可防止大網膜的包裹。對于以往有腹部大手術史或反復發生腸粘連的患者要慎用V-P分流。至于腹腔端置入腹膜外,極其罕見,有經驗的醫生完全可以避免。筆者對幾例腹腔端阻塞患者,采用皮下囊穿刺外引流的方法,取得滿意效果,分析原因為:腦脊液刺激→腹腔內容物受激惹→腹腔端被包裹或扭曲堵塞→刺激停止→阻塞緩解。皮下囊穿刺持續引流腦脊液,操作簡單,風險較小,對于腹腔端梗阻的腦積水患者可做為首選治療方法。

3.4 皮下囊外露 對于營養不良皮下脂肪少及嬰幼兒患者,設計刀口時,可將壓力閥囊放在耳前上,避免睡覺時擠壓,同時切勿反復按壓,并加強支持療法,促進刀口一期愈合。

3.5 分流管自肛門脫出 極其少見,多發生在嬰幼兒。患兒出現腸道炎癥或腸功能紊亂時,腸脹氣、腸壁變薄、腸蠕動活躍等因素致分流管下端容易穿破腸壁。對于分流的嬰幼兒患者,出現胃腸道不適時,一定要請有關科室配合,積極對癥治療,避免此類并發癥發生。

綜上所述,隨著對腦積水分流手術并發癥的不斷認識 ,術前、術中、術后的積極預防,以及手術技巧的不斷提高,并發癥的發生率會明顯降低。

[1]蔡桑,蔡學見,董吉榮,等.側腦室-腹腔分流術治療交通性腦積水116例報告[J].臨床神經外科雜志,2004,1(4):181.

[2]王啟弘,劉恩重,韓占強,等.腦室-腹腔分流術治療腦積水[J].中華神經外科雜志,2001,17(5):305.