36例經蝶竇入路垂體瘤切除臨床分析

葉原森 李成林 李 龍

廣東茂名市人民醫院神經外科 茂名 525000

垂體瘤是一種顱內良性腫瘤,手術切除是治療垂體瘤較理想的方法,經鼻蝶竇入路垂體瘤切除術,具有創傷小、出血量少、顱面無改變、并發癥少、恢復快等優點?，F對本院2005-01～2009-12開展經蝶竇入路切除垂體瘤的臨床資料進行回顧性分析,旨在探討其臨床診療特點及預后,總結經蝶竇入路切除垂體瘤術的手術經驗,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例,男 15例,女 21例;平均年齡40.5(17～59)歲;平均病程 4(0.5～10)年。臨床表現為頭痛,垂體內分泌功能紊亂,視力減退,雙顳側偏盲。多數患者因視力下降就診,視力視野改變28例,閉經或月經紊亂11例,泌乳6例,肢端肥大4例,向心性肥胖、痤瘡2例,合并糖尿病2例,尿崩2例。內分泌學檢查:術前行性激素、生長激素、皮質醇、甲狀腺素檢查,36例中泌乳素瘤26例,生長激素3例,無分泌腺瘤3例,促腎上腺皮質激素瘤 4例。影像學檢查:單純 CT檢查 4例,單純MRI檢查 22例,MRI+CT檢查 10例,腫瘤最大徑 1.6～4.0 cm,腫瘤卒中5例。

1.2 手術方法

1.2.1 清潔鼻腔:術前3 d應用抗生素滴鼻液,全麻插管固定口角一側,患者仰臥位,頭后仰 15°～30°,上腭與地面垂直,鼻孔下緣(鼻棘)和外耳道連線與地面垂直,術者在患者頭側操作。面部護皮膜粘貼,消毒,放置顯微鏡,碘伏溶液消毒鼻腔。

1.2.2 選擇入路鼻腔:即選擇腫瘤生長偏向的對側鼻腔入路。鼻孔內放入浸有0.1%腎上腺素浸濕的棉條,使鼻黏膜血管收縮以減少術中出血。

1.2.3 確定方向:先將擴張器置于術側鼻孔開口處,緩慢逐漸撐大2～3min,以避免快速擴大將鼻孔撕裂,再將擴張器插入鼻孔深處直抵蝶竇前壁,在鼻中隔根部直接折斷,鼻中隔(軟骨和骨性部)連同其表面黏膜同時被推向對側。顯微鏡下找到骨性隆起結構的蝶嵴,將此作為中線標記,必要時以X線攝片定位。剝離子分離蝶竇前壁黏膜。

1.2.4 進入蝶竇:找到蝶竇開口,在其連線下鑿除蝶竇前壁使形成約2.0 cm×1.8 cm的骨窗,咬除蝶竇分隔和蝶竇黏膜。

1.2.5 驗證、診斷,切除腫瘤:用腰穿7號針穿刺腫瘤,“十”形切開鞍底腦膜,用垂體瘤鉗、刮匙及細吸引器小心謹慎地沿腫瘤四周逐漸清除鞍內腫瘤。對于突入鞍上的腫瘤組織在鞍內切除后,適當增加顱內壓,使鞍內腫瘤組織向下塌陷,方可切除充分。術中注意千萬不能損傷鞍膈。

1.2.6 瘤床充分止血:腫瘤切除后鞍內用止血紗布或明膠海綿填塞止血,若術中出現腦脊液漏,可取自體肌肉或明膠海綿輔以生物膠填塞瘤腔及蝶竇。復位鼻中隔軟骨和黏膜,油紗條填塞鼻腔,保留后鼻孔通暢。

2 結果

腫瘤顯微鏡下全切除(鞍隔完全下降至鞍內,無肉眼可見殘余腫瘤[1])和近全切除(腫瘤實質部分全切除,少量包膜殘留[2])24例(占66.7%),大部分切除(腫瘤切除體積＞50%)8例(占22.2),部分切除(腫瘤切除體積＜50%)4例(占11.1%),術后泌乳素瘤患者血清泌乳素恢復正常16例,恢復月經18例,生長激素瘤患者GH全部恢復正常,腎上腺皮質激素瘤患者血皮質醇全部恢復正常。術后并發基底節腦出血死亡1例;并發視神經損傷致右眼視力下降1例,其余術前視力損害者視力均有明顯改善;并發尿崩16例,多數1～2周內恢復,其中最長1例達 2個月;并發腦脊液鼻漏1例。

3 討論

MRI是診斷垂體瘤最理想的手段。可鑒別其他性質的鞍區病變,清楚顯示腫瘤的質地、邊界、侵犯范圍、與周圍重要結構的關系、是否具有明顯的侵襲性,在確定手術入路方式、評估手術的難度、判斷術后復發幾率等方面均有非常重要的作用,是本院診斷垂體瘤的常規檢查。

手術適應證包括:(1)垂體微腺瘤。(2)局限于鞍內較大的垂體腫瘤,50%位于鞍內。(3)直徑＜5.0 cm的部分巨大垂體腫瘤,未向兩側侵襲海綿竇,如果腫瘤質地較軟,邊 緣光滑整齊,無分葉,也適于此手術入路,因為垂體巨腺瘤組織絕大多數脆軟,易于刮除或吸除,部分有囊性變,只有少數質地硬韌[1]。(4)頭顱影像學檢查示腫瘤增強不明顯,質地松軟者。禁忌證包括:(1)腫瘤向鞍上、鞍背后方生長明顯,視力、視野損害較重。(2)腫瘤向額顳部或鞍旁生長侵襲海綿竇,或向后大塊突出,向鞍上發展呈峰腰狀,小垂體窩或蝶鞍狹窄的鞍上腺瘤。(3)鼻孔較小或鼻內解剖結構明顯異常,有蝶竇炎。(4)腫瘤直徑＞5.0 cm。(5)影像學檢查示腫瘤質地堅韌,血運豐富者。(6)有凝血機制障礙或有其他嚴重疾病者[2]。

垂體腫瘤經蝶竇入路已取代開顱手術成為治療垂體腫瘤最常見的手段,除患有較嚴重的鼻腔、蝶竇炎癥和頸內動脈擴張超過中線,MRI提示腫瘤較大且質地堅韌,啞鈴狀巨大腫瘤,腫瘤突入三腦室造成阻塞性腦積水等以外,90%以上可經蝶竇顯微手術切除腫瘤,由于操作空間狹小,要求術者對相關的解剖結構有充分的認識且有豐富的顯微外科手術經驗,能正確掌握手術適應證和禁忌證,以保證手術效果,及時正確處理并發癥。單鼻孔直接經蝶竇入路具有以下優點:(1)不需分離鼻底及鼻中隔黏膜,創傷小,出血少,擴鼻器直接掰斷鼻中隔,直接到達蝶竇前壁,手術路徑短,簡化了手術步驟,顯微鏡下操作具有微創、直視等優點。術后鼻中隔穿孔的概率大大減少。(2)術后鞍內蝶竇內明膠海綿填塞,EC膠粘合鞍底,大多不須修補鞍底。(3)不切除鼻小柱減少手術創傷,不需切除梨狀孔下緣和前鼻棘,避免了上齒槽神經的損傷。

腫瘤切除順序應從后向兩側前方向,由淺至深逐層切除。鞍上部分如采取增加顱壓方法后仍不塌入鞍內,用前端可變換角度的取瘤鉗輕輕鉗夾向下牽拉,腫瘤多可以塌下,這個動作一定要輕柔,不可撕破鞍隔。腫瘤全切或近全切的重要標志是鞍隔完全陷入鞍內,如果腫瘤中央部分切除后鞍隔中部過早塌入鞍內影響兩側的腫瘤切除,可用小棉片托起鞍隔繼續操作。大型垂體瘤一般是中央部分質軟,周邊部分韌實,一些纖維化的瘤壁無法全切,可用電凝燒灼瘤壁并用雙氧水浸泡瘤腔。巨大垂體腺瘤不可冒險強求全切,因為部分切除后,腫瘤有不同程度下塌及回縮,視神經受壓已經得到解除,以后再行伽瑪刀治療或開顱手術處理殘留腫瘤。影響腫瘤全除的因素有腫瘤因素(腫瘤形態、質地、血供、侵襲性)和術者因素(手術器械、術者經驗)。有報道表明大約有15%的正常垂體組織存在就可以維持正常垂體功能[3]。

尿崩癥為本病的常見并發癥,多在術后6～24 h內發生,持續5～10 d,個別在數月以上,一般認為尿量＞200 ml/h(或＞3000 ml/d),持續數小時,尿顏色變淡,尿比重＜1.005,尿滲透壓＜200 mmol/L,提示伴有尿崩癥的出現;腦脊液鼻漏多因手術中損傷蛛網膜所致。術后1～3 d鼻腔可有少量暗紅色分泌物,為傷口的滲血。若術后第4～8天鼻腔分泌物增多,顏色變淡紅色甚至清亮無色,提示有腦脊液鼻漏的發生;垂體瘤切除后,下丘腦功能受損,引起體溫調節功能障礙導致高熱;視力障礙是鞍區腫瘤壓迫視交叉或術中牽拉所致。

總之,顯微鏡下經單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤是治療垂體瘤的一種安全有效的方法,且治療方法日趨成熟[4],治療效果越來越好。

[1]李智斌.經蝶竇入路切除垂體瘤 73例[J].廣東醫學院學報,2009,27(2):76.

[2]任仲坤,李玉保,龔會軍,等.單鼻孔蝶竇入路顯微手術治療垂體腺瘤[J].云南醫藥,2009,30(2):46.

[3]雷霆,舒凱,張華楸,等.改良經鼻蝶入路顯微手術切除垂體腺瘤(附500例臨床分析)[J].中國臨床神經外科雜志,2005,10(6):407.

[4]趙學俊,郭艷,楊金慶,等.單鼻孔經蝶竇直接入路垂體瘤切除術53例[J].河南外科學雜志,2006,12(3):64.