手術治療Pilon骨折療效分析56例

于香圣

脛骨遠端累及關節面的骨折（Pilon骨折），又稱脛骨穹隆部骨折，大多為關節內骨折波及關節面，常為高能量創傷所致，嚴重者可合并膝關節韌帶。半月板甚至血管神經損傷，常伴有嚴重的軟組織損傷及腓骨骨折。骨折類型復雜，在治療上較為棘手。治療不當造成膝關節內外翻畸形，關節僵硬及創傷性關節炎等并發癥。夏津縣人民醫院2001年4月至2004年9月手術治療56例單側脛骨Pilon骨折，進行手術內固定治療取得滿意療效，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者56例，男性32例，女性24例；年齡17～58歲，平均39歲。閉合性30例，開放性骨折26例；右側29例，左側骨折27例，均為單側骨折。其中16例合并同側腓骨骨折，8例合并有其他部位傷。致傷原因：交通事故傷27例、打架致傷9例，跌倒摔傷4例，重物砸傷3例，高處墜落3例。均在受傷后6h～14d內手術。根據Rurdi-Allgower分型標準：Ⅰ型(脛骨遠端裂紋骨折，關節面無移位)16例，Ⅱ型(關節面有移位，但關節面或干骺端上方無粉碎骨折) 18例，Ⅲ型(骨折累及脛骨關節面，關節軟骨和干骺端粉碎)22例。其中合并前交叉韌帶損傷17例，后交叉韌帶損傷13例，伴半月板損傷9例，輕度軟組織損傷的27例，骨折周圍軟組織未出現張力性水皰，多為閉合性骨折；重度軟組織損傷的20例骨折周圍軟組織出現張力性水皰，多為開放性骨折。Ⅰ型骨折16例均為輕度軟組織損傷；Ⅱ型骨折有11例開放性骨折，有10例合并重度軟組織損傷；Ⅲ型骨折中有15例開放性骨折，有12例重度軟組織損傷。Ⅱ型骨折有6例伴腓骨骨折，Ⅲ型骨折有12例伴腓骨骨折。詳細系統的詢問病史及體檢，以及膝關節正側斜位X線片、膝關節CT片，必要時行MRI，詳細了解關節內部損傷，做出診斷

1.2 治療方法

患者入院后先拍X線片，了解踝關節正位、側位及斜位情況。開放性骨折清創后行跟骨牽引，等皮膚軟組織腫脹消退再后行內固定。腫脹較輕的閉合性骨折可行急診手術，局部腫脹明顯且伴有張力性水泡的閉合性骨折，先給予跟骨持續牽引，局部冷敷，必要時給予甘露醇等治療，等7～10d后皮膚軟組織腫脹消退再行內固定手術。合并腓骨骨折者，均先行腓骨復位，然后復位脛骨骨折，整復內、外、后踝3個骨折塊，恢復脛骨下關節面的解剖位置，本組病例全部采用手術治療，根據骨折及膝關節前外側入路23例，前內側入路18例，正中入路13例，前外側入路加內側入路2例，前內側入路加外側入路2例，因脛骨前軟組織較少，不行皮下游離，而行骨膜下游離，游離切斷半月板脛骨韌帶向上翻起半月板，至半月板下進入顯露骨折面直視下復位，根據脛骨遠端骨折線的方向選用恰當的支持鋼板固定，可以用用三葉形鋼板、前外側解剖鋼板或前內側解剖鋼板。矢狀位可選擇內側或前內側鋼板，冠狀位可選擇前外側鋼板。本組采用三葉形鋼板36例，前外側鋼板16例，前內側鋼板4例。11例術后輔助石膏托外固定6周，術中如半月板破碎嚴重，無法修補則切除塌陷骨折于平臺處縱形劈開，用骨膜剝離子或骨刀將塌陷的平臺撬起復位，使關節面平滑，關節腔內置負壓引流，關閉關節腔，分層縫合。骨折比較穩定者可以不用外固定，把患肢抬高15～30℃，術后10～15d開始踝關節可以做主動運動，拍片復查骨折愈合情況，一般6～10周患肢可以部分負重，10～24周可以單拐或棄拐負重行走。

2 結 果

參照 Mazur標準評價[1]：①＞92分為優，踝關節無腫痛，步態正常，活動自如；②87～92分為良好，踝關節輕度腫痛，正常步態，活動度可達正常人的3/4；③65～86分為可，活動時疼痛，活動度僅為正常人的1/2，正常步態，需服用非甾體類抗炎藥；④＜65分為差，行走或靜息痛，活動度僅為正常的人1/2，跛行，踝關節腫脹。本組32例均得到隨訪，隨訪時間 6～24個月，平均18個月。5例開放骨折切口邊緣壞死，表淺感染經換藥后愈合，其余病例傷口均Ⅰ期愈合。采用Mazur膝關節評分標準，優23例，良28例，可4例，差1例，總優良率91.1%。術后并發癥包括開放性骨折3例傷口感染，經過加強換藥、理療處理痊愈。創面延遲愈合 3例，不愈合1例。

3 討 論

脛骨Pilon骨折，常為高能量暴力所致，因為屬于關節內骨折，且常累及脛骨近端，原則上必須解剖復位關節面，所以非手術治療僅適用于骨折移位不明顯，關節囊完整無明顯脫位，關節面正常，解剖結構完整的嚴重粉碎性骨折以及全身狀況較差的患者和部分Ⅰ型骨折，對骨折移位或嵌插、缺損，伴有血管、神經損傷、骨折軸線對線不良、關節間隙改變＞2mm 者和Ⅱ、Ⅲ型骨折均應積極采用手術治療。盡量使傷側腓骨恢復長度，使脛骨遠端關節面達到解剖復位，必要時骨缺損區植骨，以填充骨缺損，支撐關節面，用鋼板行堅強內固定。在此基礎上我們手術操作盡量細致、輕柔，避免過多的剝離軟組織、保護軟組織，選擇適合的內固定、早期活動、晚期負重等，促進骨折愈合[2]。

術前完善影像學檢查，判斷骨折創傷機制和骨折類型，評估手術方法[3]。X線片包括正側位、斜位片，從不同角度了解脛骨骨折的大體相貌，CT橫斷面掃描結合三維重建技術了解骨折塊的大小、移位方向以及關節面的塌陷程度，正確判斷和處理軟組織損傷，不但要正確選擇手術方法及時機，還要重視軟組織損傷程度，因脛骨遠端的軟組織很薄，皮下組織致密，如果踝關節周圍軟組織嚴重腫脹明顯，手術會加重軟組織損傷和水腫。內固定物的置入，也會加大切口的張力，如果勉強縫合，會造成切口皮膚壞死。若軟組織損傷輕，肢體腫脹輕微，可在傷后12h內急診手術；創口小，軟組織損傷較輕的開放性骨折，可急診清創，骨折內固定治療；肢體腫脹嚴重且伴有張力性水泡者以及嚴重的開放性骨折，盡量保留有活力的組織，徹底清創、閉合創面，行跟骨牽引，抬高患肢，預防性使用抗生素，應用甘露醇、β-七葉皂甙鈉等消腫藥物促進腫脹消退，或局部物理治療，7～14d后待腫脹消退再行手術治療。本組30例閉合性骨折中14例在傷后12h內行急診手術，16例先行跟骨牽引7～14d后再行內固定，26例開放性骨折有5例急診清創、內固定，2例行清創縫合、跟骨牽引8d后行內固定治療。

術后早期練習關節被動活動，促進肢體遠端的血液和淋巴循環，消除肢體腫脹，改善關節功能，防止粘連和僵硬，增加軟骨的細胞營養代謝能力，刺激多能間質細胞分化成關節軟骨，促進關節軟骨及其周圍組織的愈合，從而促進骨折康復，減少創傷性關節炎的發生。提高治療效果。注意早期非負重性功能鍛，加強股四頭肌主動功能鍛煉，膝關節功能鍛煉活動要根據患者的疼痛及切口等情況進行調整，禁止過早負重，以免造成關節面的再度塌陷，影響關節功能的恢復。

術后營養支持和加強傷口換藥，防止傷口感染，因脛骨周邊軟組織很薄、肌肉少，處于肢體的遠端，血循環不豐富，切口易感染壞死。感染原因是骨折粉碎嚴重、手術剝離暴露廣泛、內固定物的置入、微循環破壞，引起組織缺血、缺氧以及局部代謝產物蓄積，降低了局部抗感染能力，從而引發切口及深部組織感染。術中止血不徹底，形成血腫，引流不及時；部分骨折合并軟組織挫傷，術中未保護好；術中關節囊未修復或修復不徹底，導致關節炎。可采用抗生素持續灌洗保留內固定或在骨折愈合后，早期取出內固定物，或局部清創換藥。

所以Pilon骨折手術治療要考慮骨折類型和軟組織損傷程度，選擇合適的手術方法和手術時機，選擇合適的內固定材料，術后早鍛煉、晚負重，才能減少局部并發癥，提高手術療效。

[1]盧世壁.骨科標準手術技術叢書-骨折(下)[M].沈陽:遼寧科技出版社,2005:45-48.

[2]顧龍殿,何家文,吳良浩,等.雙側鋼板治療復雜脛骨平臺骨折的療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2006,21(3):186.

[3]俞光榮,汪文.Pilon骨折治療方法的選擇和療效評價[J].中華骨科雜志,2007,7(2):149-154.