分型論治小兒哮喘病的體會

溫有全

(山西省大同市中醫院,037004)

哮喘是小兒時期較為常見的一種以發作性哮鳴氣促、呼氣延長為特征的肺部疾患。由于該病急性發作期癥狀較重,嚴重影響患兒的正常生活學習,從而備受醫患關注。筆者近年采用疏邪、化痰、通腑、祛瘀、補虛等方法并結合臨床辨證分型治療該病,收效頗佳,現將其體會分述如下。

邪犯肺衛型

患兒常表現為惡寒發熱,有汗或無汗,流鼻涕,咳嗽氣喘,喉間有水鳴聲,舌苔薄白微膩,脈多浮滑等。此乃感受外邪,使肺失宣降,痰阻氣道使然。治以疏邪宣肺化痰。并根據感受風寒、風熱的不同性質,而分別以溫宣與清宣兩法。風寒喘惡寒而無汗,宜用溫宣法;風熱喘發熱而有汗,則用清宣法。佐以化痰之品。達到邪祛則肺氣自宣,肺宣痰化則喘自平。

基本方:生麻黃 3g,杏仁6g,前胡 4g,半夏6g,陳皮4g,旋覆花(包)、蘇子、白芥子、萊菔子各5g,白僵蠶5g,甘草3g。偏于風寒表實者加桂枝5g;偏于風熱者去麻黃,加桑葉、牛蒡子各6g,貝母10g;若見發熱煩躁,舌紅苔黃者去蘇子、白芥子、半夏,加生石膏15g,地龍6g,黃芩5g,生麻黃改為炙麻黃;若喘促漸平,但仍有咳嗽者,去蘇子、白芥子、旋覆花、萊菔子,加茯苓10g,款冬花、紫菀各6g以善其后。

典型病例:患者,男,3歲。病起2天,始則畏寒發熱,無汗,鼻流清涕,繼則咳嗽氣喘,喉間哮鳴,舌苔薄白微膩。證屬風寒外束,肺氣失宣。治宜辛溫解表,宣肺化痰。處方:生麻黃1.5g,杏仁、前胡各3g,桔梗、蘇葉、薄荷各5g,法半夏5g,陳皮5g,旋覆花(包)3g,生甘草3g,生姜1片。2劑藥后寒熱已罷,哮喘亦平,仍有咳嗽。原方去蘇葉、薄荷、生姜,加茯苓、款冬花、紫菀各6g,連服2劑而愈。

痰濁內阻型

大多表現為氣逆喘急,痰涎上壅如潮,舌苔厚膩,脈沉滑。此型無表邪,易與外感誘發者相區別。治以清化痰濁為主要法則。但在辨證時尚須注意臟腑相關、痰瘀同源的特點,治療才能收到滿意的效果。若伴見潮熱、腹脹、便結者,其喘多因腸胃積滯、腑氣不通,因肺與大腸相表里,肺氣之肅降,有賴于腑氣之通暢,倘大腸積滯不通,則可影響肺氣之肅降,痰壅便結而相互影響,致痰濁阻遏氣道而成。故治療不只注重肅肺降逆,還特別留意通腑清腸。以達肺氣宣、腑氣通,哮喘方可緩解;若哮喘發作時伴有面色青暗,口唇紫紺,舌質紫暗者,此喘非為痰之作祟,而為絡脈瘀痹,乃形成“痰加瘀血”,治療應注意運用活血化瘀之品。

基本方:膽南星 3g,枳殼、葶藶子各6g,蘇子、白芥子、萊菔子各 5g,法半夏 6g,陳皮 3g,茯苓 10g,杏仁6g,丹參6g,甘草2g。腹部脹滿,大便干結,午后熱甚去膽南星、半夏、甘草,加生大黃(后下)6g,生石膏(先煎)12g,瓜蔞仁10g。面青唇紺,舌現紫暗或邊有瘀點者,去蘇子、白芥子、萊菔子,加桃仁、紅花、郁金各 5g;痰涎壅盛者服用鮮竹瀝10ml。

典型病例:患者,女,8歲。患哮喘3年余,此次發作1周,乃因飲食不節,復感外邪而起。其證咳嗽氣逆,喘急痰鳴,聲如拽鋸,嘔吐黏痰,腹部脹滿,午后熱甚。大便2日未解,小便黃少,舌紅苔黃膩。此為痰熱阻肺,熱結胃腑。治宜通腑降逆,瀉肺平喘。處方:生大黃(后下)6g,生石膏(先煎)15g,杏仁6g,瓜蔞仁10g,葶藶子、蘇子、萊菔子、旋覆花(包)、炙麻黃、枳殼各6g,焦山楂10g,生甘草1.5g。2劑藥后頻矢氣,旋解黏液大便2次,腹脹已消,喘促頓平。繼以調理法治療3天而病愈。

典型病例:患者,男,3歲。1年前始得哮喘病,每遇著涼其喘必作,四季皆可發作。此次發病已4天,在當地診治,用中西藥不效,而來診。證見咳嗽喘促,喉中哮鳴,憋氣難以平臥,喘甚時面色青暗,口唇紫紺,舌質紫暗,苔白膩而潤。證屬痰濁內伏,氣滯血瘀,痰瘀交阻。治當痰瘀同治,喘可平。處方:蘇子、白芥子、萊菔子、地龍、郁金 、桃仁、紅花、杏仁各 5g,陳皮 3g,旋覆花(包)5g,炙麻黃3g,甘草2g,桂枝2g。2劑。

藥后喘促痰鳴明顯減輕,紫紺亦消,繼以原方加減調治1周余,哮喘告平。

虛實錯雜型

證見肌肉松弛,精神不振,咳嗽氣喘,動則尤甚,喉間哮鳴,面色白或萎黃,舌淡苔膩,脈細無力等。此候既有外邪客肺、痰涎壅肺的標實證,又有肺脾腎不足的本虛證。筆者認為,此型多見于先天不足或素體虛弱之患兒,治療本著“未發以扶正氣,既發以攻邪氣為急”的原則,再據其證候,運用攻補兼施、標本兼顧的方法,一面宣肺化痰、降氣定喘以治其實;一面健脾益腎、斂納并施以治其虛。此外還須辨清寒熱以及陰陽偏頗,隨證加減施治,才能使喘得以平復。

基本方:山茱萸、熟地黃、胡桃肉、黃芪各10g,五味子、法半夏各6g,陳皮 3g,茯苓 、炙麻黃 、杏仁各 6g,甘草、紫河車粉(另沖)各2g。偏陽虛者加附子片5g,補骨脂3g;偏陰虛者加沙參10g,麥門冬5g;唇紺舌質紫暗加桃仁、紅花各5g;發熱者加金銀花、連翹各10g;熱盛便秘加生大黃(后下)5g;熱痰加瓜蔞10g,川貝母6g,地龍5g;寒痰加膽南星2g,白芥子5g。

典型病例:患者,女,10歲。哮喘反復發作8年,加重1周。刻診:咳嗽、哮喘兼作,動則喘甚,不能平臥,痰多色白,精神不振,胸悶氣促,納食不馨,二便正常,舌淡苔白而潤,脈沉細。證屬肺脾腎素稟不足,久病正虛。治以健脾益腎,宣肺化痰。處方:山茱萸10g,熟地黃6g,胡桃 、黃芪各 10g,炙麻黃 、杏仁 、蘇子 、法半夏 、五味子、茯苓各6g,陳皮3g,甘草2g。5劑,另用紫河車粉20g,每服 2g,每日2次。

藥后哮喘顯著減輕,精神大振,飲食增進。囑繼服原方10劑,隔日1劑,以資鞏固。

體會

哮喘的發病多因內有伏邪(素體肺脾腎三藏不足,痰涎留伏),經外邪引動(氣候變化、寒溫失調、接觸異物、過食生冷咸酸等物)而發。古人提出“未發以扶正氣,既發以攻邪氣為急”的治療大法值得我們借鑒。筆者以為,根據不同的證型而采用疏邪、化痰、通腑、祛瘀、補虛等方法相結合進行治療較單純選用一種治法效果更好。另外,久病一定要顧及脾腎,在不留邪的前提下佐以扶正固本更能起到事半功倍的效果。