慢性阻塞性肺疾病急性呼吸困難的診斷及誤診分析

金小濤

(山東東營勝利石油管理局河口醫院,257200)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床常見疾病,急性加重期多表現為呼吸困難,但是COPD患者發生急性呼吸困難有時由其他疾病引起,很容易被誤診為COPD急性發作。

一般資料

1999年1月～2008年8月,我院共收治COPD并急性呼吸困難 432例,男 295例,女 137例;年齡 51～92歲,平均 65.7歲。均符合 COPD的診斷標準,COPD病史3～25年。其中合并慢性肺源性心臟病(肺心病)病史108例。入院時主要表現為急性呼吸困難或慢性呼吸困難急性加重。

診斷經過:根據其臨床表現、胸部X線、胸部CT、超聲心動圖、血氣分析等檢查及觀察治療后反應明確診斷。

治療結果

最后診斷COPD急性發作411例(95.1%),急性左心衰18例(4.2%),其中5例為急性心肌梗死;肺栓塞2例(0.5%),自發性氣胸1例(0.2%)。

誤診情況:急性左心衰誤診9例,2例肺栓塞均被誤診。

討論

從本組病例看,COPD發生急性呼吸困難,主要原因是COPD的急性加重,但是還有部分病例有其他原因導致的呼吸困難,其中以急性左心衰最常見,而且誤診率最高。分析本組中急性左心衰誤診原因,主要與以下因素有關:①醫師受病史的影響,既往病史是診斷呼吸困難病因的一個重要線索,由于本組病人均有COPD病史,因此一旦出現呼吸困難或呼吸困難加重,一般會首先考慮為COPD加重,此時如果再忽略心血管方面病史,則更容易誤診。②患者病情對診斷也產生一定影響。心臟聽診聞及舒張期奔馬律是診斷左心衰的有力證據,但是由于肺部濕啰音及哮鳴音的影響,再加上肺氣腫影響心音的傳導,對心臟聽診造成一定困難。③某些病例表現不典型。本組中3例急性心肌梗死患者,均無胸痛,而是由于心力衰竭,主要表現呼吸困難,以至于未及時做心電圖檢查。

COPD發生急性左心衰和以下因素有關:①長期缺氧、高碳酸血癥、酸中毒等因素可以引起左心室損害。②由于COPD患者肺動脈壓升高,尤其是慢性肺心病患者。肺動脈壓的升高,促使右心室體積和壓力增加,室間隔向左側移位,左心室腔變小,左心室充盈受限,左心室排血量減少[1]。③COPD病人以老年人居多,多同時合并有冠心病、高血壓、糖尿病等疾病。在此基礎上,如果出現急性心肌梗死、急性心肌缺血、血壓升高、輸液過多過快等情況,易誘發急性左心衰。

COPD病人平均年齡較大,由于慢性缺氧,血紅細胞增多,血液黏稠度增加,肺心病、右心功能不全者下肢靜脈血流減慢,以上都是深靜脈血栓形成及肺栓塞的危險因素。肺栓塞的癥狀、體征及一些常規檢查如心電圖、胸部X線、超聲心動圖的表現與COPD及慢性肺心病很難區分,故容易誤診。本組中有2例肺動脈栓塞早期均被誤診,因為按COPD急性發作治療無效,經胸部CT檢查確診。

急性左心衰和肺栓塞如果得不到及時有效的治療,會危及生命,導致病情加重。本組有2例即大量輸液后誘發急性左心衰。因此,對于COPD病人的急性呼吸困難或慢性呼吸困難急性加重,要注意排除急性左心衰以及肺栓塞的情況。我們認為以下幾點有助于診斷:①對于COPD急性加重,最常見的誘因為呼吸系統感染,因此要注意詢問病人近期是否有呼吸系統感染表現,如果病人近期咳嗽、咳痰癥狀無加重,或者咳痰而痰液為泡沫樣而非膿性及黏液膿性,則不支持COPD急性加重。對于咳嗽、咳痰程度與呼吸困難程度不一致者,或者痰量少但是有咯血或痰中帶血絲者,要警惕急性左心衰或肺栓塞。對于下肢水腫病人,要注意雙側水腫程度是否有明顯差異,以排除下肢深靜脈血栓形成。②密切注意癥狀和肺部體征的變化。如果病人按COPD急性加重期給予治療,在治療過程中要注意有無原有癥狀加重,尤其是呼吸困難加重,同時注意肺部聽診濕啰音有無增多[2]。如果經治療癥狀無緩解反而加重,肺部聽診雖然哮鳴音消失,但是呼吸困難無減輕,肺部濕啰音無減少,甚至范圍擴大,高度提示急性左心衰。③注意某些急性左心衰的誘因,如急性心肌梗死、血壓顯著升高、輸液過多、過快等。對于急性呼吸困難病人,應及時做心電圖檢查,可以排除或發現急性心肌梗死,并且發現可能存在的其他心臟疾病如心律失常、心肌缺血、左心室肥厚等。

[1]康連鳴,柳志紅,趙彥芬,等.重度肺動脈高壓病人臨床死因分析.中國實用內科雜志,2000,20(9):539.

[2]劉慶彥,王超峰.肺心病合并急性冠脈綜合征53例臨床分析.疑難病雜志,2006,5(1):40.