恒河猴腸套疊的B超診斷與手術治療

匡德宣，葉尤松，羅志武，李春花，江勤芳，唐東紅

（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院 醫(yī)學生物學研究所，昆明 650118）

腸套疊是指一部分腸管發(fā)生局限性麻痹，其前段腸管強烈蠕動而引發(fā)腸管套入相鄰的腸管內(nèi)，陷入的腸管出現(xiàn)血液循環(huán)障礙、壞死等引起的一種特殊阻塞性腸道疾病［1］。其典型表現(xiàn)為食欲不振，嘔吐，腹痛，腹脹，有少量的血樣腹瀉，腸蠕動音先亢進后減弱，排便停止，觸診可在腹部觸摸到一個腫塊［2］。以往的診斷主要是依據(jù)腹部觸診和做胃腸透視，腹部觸診雖然方便易行，但不能分辨腸內(nèi)異物、腸套疊和腸便秘，準確性不大。胃腸透視具有可靠的診斷價值.但費時費事。而B超診斷具有直觀，診斷率高，重復性好，方法簡便、快速，無損傷，無疼痛，無副作用等優(yōu)點［3，4］。我們近幾年在臨床上遇到5例由各種因素引起的散發(fā)性腸套疊病例，在采取普通診斷和保守療法無法處理治療時，通過B超確診，并進行手術治療，取得了較好的療效。

1 材料和方法

1.1 發(fā)病動物

5例發(fā)生腸套疊的恒河猴均是中國醫(yī)學科學院醫(yī)學生物學研究所全國醫(yī)學靈長類中心自繁自養(yǎng)猴［SCXK（滇）2005—004］，1例由痢疾引起，1例由腹瀉引起，3例是營養(yǎng)不良引起，其中雄猴1例，雌猴4例，年齡2～6歲。

1.2 臨床癥狀

發(fā)病突然，呈間歇性發(fā)作，平時看似正常的猴子，體溫正常，突然不食，頭、前肢及腹部伏于籠地，后軀抬高，不時弓背，腹痛不安。頻頻排出稀便和較濃稠的呈粉紅色的似果凍樣物，量少且混有黏液和血跡。觸診，在右上腹靠近肝臟處，可摸到似雞蛋黃大小，類似“香腸樣”的腸段硬塊，富有彈性，疼痛反應明顯，硬塊前部有氣泡音，后部有空虛感。

1.3 B超診斷

1.3.1 儀器：Aloka SSD-900型B超儀（日本Aloka公司），探頭頻率3.5mHz。

1.3.2 B超診斷方法：將病猴仰臥保定于動物手術專用檢查床，使用3.5mHz線性探頭，將探頭水平或垂直于右上腹靠近肝臟附近來回緩慢移動，探查發(fā)生腸套疊的部位，找出同心圓征或靶環(huán)征強回聲帶的B超影像。

1.4 手術治療

1.4.1 術前準備：常規(guī)外科手術器械、麻醉及劑量、手術部位參見文獻［5，6］描述進行。

1.4.2 探查套疊部腸段：沿臍前腹中線依次切開腹壁皮膚、肌肉和腹膜，切口2～3cm，經(jīng)切口伸入腹腔內(nèi)探查套疊部腸段。

1.4.3 將套疊部腸段引出腹腔外：腸套疊分三層腸壁組成，外層為鞘部，內(nèi)層為套入部，套入部進入鞘部后可沿腸管向前行進，同時腸系膜也隨之進入。小心仔細從腹腔內(nèi)向切口外牽引套疊部腸管，緩慢向外牽引，用手指用力掐壓和抓持套疊部，以防撕裂緊張的腸系膜或?qū)е履c破裂。因套疊部前方腸段膨氣、積液，套疊部后方腸段空虛塌癟，從腹腔內(nèi)向外牽引套疊腸管時，先顯露腸套疊部遠心端腸段，然后再緩慢向外牽引導游出套疊部腸段和套疊的近心端腸段，并用溫生理鹽水紗布隔離，判定腸套疊部是否發(fā)生壞死。對套疊部腸管仍有生命力者，進行套疊腸管整復術。

1.4.4 套疊部腸段的整復：進行套疊部腸段的整復時，術者用手指在套疊部的頂端（回腸端）將套入部緩慢逆行推擠，同時助手配合輕輕牽引套疊部近心端（空腸端）以使腸管復位，復位后發(fā)現(xiàn)套疊段腸管壁暗紅，有穿孔，腸系膜暗紫色，血管不搏動，用溫生理鹽水熱敷后不見改變，基本確定套疊部腸管已發(fā)生壞死，對其實施腸道壞死段切除術及腸端端吻合術。

1.4.5 腸道壞死段切除術：展開套疊腸管及其腸系膜，在距套疊腸管兩端各3～4cm處的健康腸管上作一預定切除線，切除線與腸管呈45°，將兩切除線中間腸管內(nèi)容物推向切除線兩則，用腸鉗夾住，對應腸系膜做扇形預定切除線，雙重結(jié)扎預定切除線兩側(cè)主要血管，之后切除套疊腸管與對應腸系膜，用生理鹽水沖洗鉗夾處斷端并用75％酒精擦拭腸腔內(nèi)外消毒。

1.4.6 腸端端吻合術：助手扶持合并兩腸鉗，使兩斷端對齊靠近，在兩斷端的腸系膜側(cè)和對腸系膜側(cè)距腸斷緣約1cm處，分別用2號絲線貫穿全層作20cm長牽引線，緊張固定兩腸斷端。腸壁作兩層縫合，第一層縫合時在兩腸斷端后壁腸腔內(nèi)由對腸系膜側(cè)向腸系膜側(cè)作連續(xù)全層縫合，在腸系膜側(cè)向前壁轉(zhuǎn)折處，將縫針自一側(cè)腸腔黏膜向腸壁漿膜刺出，而后從另側(cè)腸管前壁的漿膜刺入，黏膜穿出轉(zhuǎn)為前壁的康乃爾氏縫合，最后一個線結(jié)打在腸腔內(nèi)。徹底清洗腸管后，進行第二層水平間斷內(nèi)翻縫合。腸管縫合好后，再次用溫生理鹽水沖洗干凈，將兩側(cè)牽引線拆除，間斷縫合腸系膜。向腸腔內(nèi)用1mL注射器針頭注入加有抗生素的生理鹽水，吻合端不漏液、不狹窄，清洗腹腔，常規(guī)關腹。

1.5 術后治療與護理

1.5.1 一般護理事項：手術完后注意保暖，恢復體溫，專人看管，待蘇醒后觀察動物的呼吸、精神、食欲、排便、排尿以及術部變化和腹痛癥狀，傷口每天涂擦碘伏，保持術部清潔干燥。全麻后6h內(nèi)因吞咽功能未完全恢復，不可飲水或飼喂，術后禁食2～3d。

1.5.2 抗感染治療：靜脈輸入青霉素鈉80萬IU混合于0.5％葡萄糖氯化鈉溶液100mL內(nèi)，另加入地塞米松10mg，碳酸氫鈉溶液5～10mL，氨基酸10～20mL，輔酶A及ATP各2mL，一天一次，連續(xù)用3～5d，用于調(diào)節(jié)體液及電解質(zhì)的平衡和抗菌消炎，同時將10％葡萄糖酸鈣5mL與50％葡萄糖溶液20mL混合，靜脈緩慢輸入，一天一次，連續(xù)用3～5d，用于抑制滲出。肌肉注射維生素C 2mL和復合維生素B 2mL，一天一次，連續(xù)用3～5d，以利于手術切口的愈合，一個星期后狀況基本恢復正常。

1.5.3 合理的飼養(yǎng)：病猴在手術中經(jīng)受一定程度的組織損傷、出血和體液的喪失，術后又影響飲食欲，使營養(yǎng)攝入減少，而需要量相反有所增加。因此，待腸道完全通暢后，再逐漸過渡到常規(guī)食物，需要補充合理的營養(yǎng)食物，以飼喂容易消化而富含蛋白質(zhì)和維生素的飼料為宜，多飼喂青綠植物、胡蘿卜、水果及發(fā)酵飼料等，增加飼料適口性以便于消化吸收，保證有充足的營養(yǎng)。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

使用B超診斷出腸套疊病猴5只，其中4只恒河猴腸套疊病例及時采取手術療法，其中1只做腸道壞死段切除和腸端端吻合術，猴子沒有手術并發(fā)癥及手術死亡，手術后經(jīng)過護理，經(jīng)過手術治療后均獲得滿意的治療效果，愈后恢復良好。另外1只猴子采取常規(guī)保守治療，沒有進行手術治療而死亡。

2.2 腸套疊病猴病理變化

通過對4例腸套疊病猴的手術探查和1例病死猴的剖檢，觀察發(fā)現(xiàn)有不同程度的腸套疊病變，部位多在空腸上段，少數(shù)是結(jié)-回或結(jié)-結(jié)套疊。套疊2～6處，套入部分的長度為1～3cm，套入處的腸管折疊成3層，其腸壁及黏膜充血、淤血或水腫。腸管內(nèi)有血性黏液和壞死，腸系膜淋巴結(jié)水腫，胃及小腸內(nèi)容物極少或空虛，未見寄生蟲及其它器質(zhì)性病變，初步診斷為原發(fā)性腸套疊。

2.3 B超診斷影像

共用B超診斷腸套疊病猴5只，腸套疊在超聲影像圖上呈香腸樣強回聲帶，并且與未套疊的兩端腸管的弱回聲帶形成鮮明對比。聲像圖橫切面的典型征象為低回聲與強回聲相間的同心圓征或靶環(huán)征。縱切面套疊部顯示為一系列線性強回聲和低回聲條紋，掃描圖像呈現(xiàn)套簡征或假腎征。

3 討論

誘發(fā)獼猴腸套疊的原因是多方面，根據(jù)病例發(fā)病的具體情況綜合分析認為主要由以下原因引起。在籠養(yǎng)條件下，飼養(yǎng)密度過大，空間狹窄，環(huán)境衛(wèi)生差，猴子被迫擠在一起，相互間為爭奪地盤和食物經(jīng)常打斗，造成社群壓抑。幼小的無力爭斗，處于劣勢，整天生活在驚恐緊張、動蕩不安的應激狀態(tài)中，這是誘發(fā)本病的主要原因之一；飼料由以吃蒸熟的窩窩頭為主改變?yōu)橐陨驳念w粒料，無論從適口性和營養(yǎng)成分等方面都與有很大的差別。而且猴群內(nèi)還存在著采食量極不平衡的現(xiàn)象，強壯膽大的猴霸占了較多的飼料，膽小體弱的幼猴搶不到足夠的食物或者經(jīng)常食入殘羹污穢的飼料，刺激造成胃腸功能紊亂，引起腹瀉或胃腸炎而導致腸套疊。另外氣候因素和年齡因素也會促使該病的發(fā)生，春冬季節(jié)氣溫突變，年齡在1～2歲的幼猴易發(fā)該病。獼猴腸套疊應早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，在保守療法無效的情況下及早手術治療可以提高治愈率。腸套疊部腸管尚未發(fā)生壞死前，可進行腸套疊整復術。若套疊部腸管已經(jīng)發(fā)生壞死，則應進行壞死腸管切除吻合術。

腸套疊在B超診斷影像上主要表現(xiàn)為有特征性的“同心圓征、靶環(huán)征、套筒征、假腎征”等典型圖像［7，8］。腸套疊縱切面呈多層平行的高低相同的回聲帶，由鞘部與套入部腸壁的漿膜及內(nèi)部黏膜反折重疊所致，成套筒樣。若腸腔仍有氣體可表現(xiàn)為“假腎征”，以此為中心，向兩側(cè)檢查可確定腸套疊的長度。腸套疊的橫切面呈多層同心圓回聲，中心區(qū)高回聲由氣體構(gòu)成，表現(xiàn)為“靶環(huán)征”。如由腫瘤引起的腸套疊，腫瘤環(huán)形或半環(huán)形突入腸腔，局部狹窄，其近端擴張成漏斗形，腫瘤段套入擴張腸腔。近端腸管袖套樣套入，呈多層平行的、規(guī)則的、高低相同的回聲帶或多層同心圓回聲，其遠端有腫瘤回聲。

B超是探頭向檢查部位發(fā)射超聲，并將反射回來的強弱不等的信息，經(jīng)處理以層次不同的二維圖像表現(xiàn)出來。由于機內(nèi)各組織臟器的密度不同，即聲抗阻不同，對超聲產(chǎn)生不同上，在進行腸套疊診斷時，應對以下幾種疾病進行鑒別診斷［9，10］。由骨頭、石子、破璃球等高密度物質(zhì)導致的腸內(nèi)異物，B超影像呈強反射，且有聲影，B超較易診斷；由橡膠瓶塞、塑料等中密度異物引起的腸內(nèi)異物，B超影像呈次強反射，此類B超較難診斷；由棉絲、線團、毛球、塑料袋、海綿等低密度異物導致的腸內(nèi)異物，B超探察時反射弱，量少時不易探察到，量大可確診；由縫針、細金屬絲等纖細物引起的腸內(nèi)異物，雖然是高密度物質(zhì)，但太細難以探察到，幾乎沒有診斷意義。由寄生蟲引起的腸道阻塞，B超的影像也呈強回聲帶，但能看到蟲體的蠕動，若寄生蟲己經(jīng)死亡，則影像圖上的回聲帶不均勻，亦能分辨出條狀物。腸炎在多數(shù)情況下，B超能探察到腸道內(nèi)有多量液體，呈無回聲暗區(qū)。

B超檢查是確診腸套疊的關鍵所在，B超操作者必須受過很好的訓練，有豐富的立體實物空間想象力和實踐經(jīng)驗，能熟練操作和識別圖像，并對許多聲波的假象和產(chǎn)生聲波圖所用聲波束的物理特性有廣博的知識，通常在檢查的同時就對聲波圖像作出解釋。超聲診斷技術對提高疾病診斷準確率，提高醫(yī)學臨床工作者的診斷水平，很具有實用價值，早已應用于醫(yī)學領域。在動物醫(yī)學方面，國外已將該技術普及于動物臨床，在動物疾病的診斷方面發(fā)揮重要作用［12-15］；國內(nèi)此技術在少部分動物（寵物）醫(yī)院已有使用，多數(shù)動物臨床尚未使用［16，17］。隨著適合各種動物的高性能自動化影像設備的研發(fā)和使用，以及影像技術的普及和提高，靈長類實驗動物疾病診斷水平將會得到進一步發(fā)展。

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