膈疝手術麻醉誘導時出現呼吸驟停1例報道

崔景泰 陳小飛 劉 闖

遼寧省鞍山市鐵西醫院麻醉科（114011）

1 病例資料

患者女性，60歲，51kg。主訴為反復乏力，進食后上腹不適，吞咽困難加重半年。患者消瘦，貧血貌，結膜蒼白，術前R 20次/分，左肺呼吸音弱，心臟靠右，氣管右移。CT報告為膈疝，左肺不張。患者全麻下行膈疝修補術，術前用藥；阿托品0.5mg肌內注射，置胃管引流。麻醉經過：入室監測ECG，BP 115/70mmgH，SPO297%，P 81次/分，R 18～20次/分，面罩吸氧，開放靜脈，咪達唑侖2mg靜脈注射，10min內噴喉4次，咽喉及聲門表面麻醉下順利插入氣管內導管，接氣囊輔助呼吸，吸入七氟烷1.5%～3%，自主呼吸20次/分，心率100次/分，SPO298%。開始消毒，鋪巾。當切皮前1min給芬太尼0.2mg，呼吸立即停止。SPO2由98%降至70%口唇顏面發紺，心率減慢至40次/分，當即快速開胸，將疝內容物拉出胸腔外靜注維庫溴胺4mg行人工控制呼吸，使肺膨脹，發紺消失，同時靜脈注射地塞米松10mg，SPO2上升至100%，一切順利，術后送ICU監護。

2 討 論

膈疝手術麻醉的危險在于麻醉誘導期間呼吸停止，疝內容物還納前，由于膈肌松弛，胸腔內原被壓迫萎陷的肺葉在誘導期加壓呼吸時膨脹，從而加重了對心臟大血管的擠壓，可發生心搏停止。在清醒和有呼吸情況下，膈肌具有一定收縮力，使疝孔處于收縮狀態，可避免更多內容物的疝入，加重對呼吸循環的抑制。為防止膈疝手術麻醉意外的發生，應注意以下幾方面的問題：

2.1 麻醉前詳細了解膈疝患者的臨床表現，疝內容物的性質以及病理生理改變。慢性長期膈疝患者多有營養不良貧血，酸堿離子平衡紊亂存在，壓迫肺臟時有呼吸功能障礙，縱隔移位等，手術前要盡量給予糾正。吸氧，加強營養，糾正酸堿平衡離子紊亂。下胃管引流胃內容物，抗酸藥應用。

2.2 嚴格進行呼吸管理，麻醉誘導時禁用面罩加壓給氧。避免麻醉誘導時和開胸前呼吸停止，避免疝內容物還納前或拉出胸腔以前行正壓呼吸，使萎陷的肺膨脹，加重心臟的壓迫，導致心臟驟停。疝內容物還納后，立即使用肌松劑控制呼吸，減少呼吸作功。

2.3 膈疝患者在誘導期或疝內容物還納前如發生心博驟停，應立即開胸，迅速將疝內容物拉出胸腔外，采用加壓呼吸，同時進行胸內心臟按壓，禁用胸外心臟按壓。

2.4 對能配合的患者選用局部浸潤下開胸。若不能配合者，應適當使用鎮痛藥，其劑量要以能保持患者自主呼吸為原則，并加以局麻開胸。

2.5 加強監測

血壓心電圖監測和SPO2的監測能有利于及早發現問題，并及時處理，肺膨脹后要警惕復張性肺水腫的發生，故要連續監測SPO2。