米非司酮配伍米索前列醇終止10～16周妊娠的可行性及注意事項(xiàng)

譚金惠

藥物流產(chǎn)即米非司酮配伍米索前列醇藥物終止停經(jīng)早孕，完全流產(chǎn)率達(dá)95%以上，但由于一些特殊原因造成錯(cuò)過(guò)早期終止妊娠時(shí)機(jī)而使妊娠超過(guò)10周，終止10～16周多數(shù)采用鉗刮術(shù)，但這種手術(shù)技術(shù)要求較高，損傷較大，出血也較多，醫(yī)師與患者均不愿意接受[1]。所以，探索安全、有效的終止10～16周妊娠的方法是臨床重要課題。廣西柳州二空醫(yī)院在2006年1月至2008年12月對(duì)妊娠10～16周、非意愿妊娠自愿要求藥物終止妊娠者120例應(yīng)用米非司酮配伍米索前列醇進(jìn)行藥物流產(chǎn)，取得了滿意效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

120例孕婦經(jīng)婦科檢查和B超證實(shí)，妊娠在10～16周，因非意愿妊娠要求藥物流產(chǎn)的婦女，年齡18～35歲，平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)前后無(wú)服用激素史，無(wú)吸煙、酗酒、長(zhǎng)期接觸藥品及放射性物質(zhì)等病史；非帶宮內(nèi)節(jié)育器妊娠、哺乳期妊娠無(wú)藥物流產(chǎn)禁忌癥；血、尿常規(guī)、肝腎功能、出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、陰道清潔度檢查均屬正常范圍，能按規(guī)定用藥、接受隨訪。

1.2 用藥方法

米非司酮（25mg/片，上海華聯(lián)制藥公司）晨服50mg，晚服25mg，連服2d（總量：米非司酮150mg），第3天晨服米索前列醇（200μg/片，上海華聯(lián)制藥公司）600μg。所有孕婦服藥前后禁食2h：根據(jù)宮縮情況間隔4h加服米索前列醇600μg，直至妊娠物排出，米索前列醇總劑量不超過(guò)1800μg

1.3 觀察指標(biāo)

①流產(chǎn)效果[2]，完全流產(chǎn)：用藥后胚囊自行完整排出，或未完整排出，但B超未見(jiàn)妊娠圖像，出血自行停止，尿HCG陰性，子宮恢復(fù)正常；不完全流產(chǎn)：用藥后胚囊自然排出，但在隨診過(guò)程中因出血過(guò)多或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而行清宮術(shù)；藥流失敗：至用藥8d未見(jiàn)胚囊排出，經(jīng)B超檢查證實(shí)胚囊繼續(xù)增長(zhǎng)，胎心博動(dòng)存在；②近期并發(fā)癥：陰道出血時(shí)間，陰道出血量、盆腔感染等；③藥物流產(chǎn)不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

180例完全流產(chǎn)159例（88.3%）、不全流產(chǎn)16例（8.8%）、失敗5例（2.8%）；陰道流血量小于月經(jīng)量25例、相當(dāng)于月經(jīng)量146例、多于月經(jīng)量9例；陰道出血時(shí)間8～15d，平均（11.9±2.3）d。盆腔感染為1.1%（2/180）。14例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、胃疼、腹瀉等，少數(shù)出現(xiàn)頭暈，周身乏力等，但所有不良反應(yīng)均可忍受，無(wú)需處理，自行緩解。

3 討 論

終止10～16周妊娠常常采用鉗刮術(shù)，傳統(tǒng)的鉗刮術(shù)，患者痛苦大，宮頸擴(kuò)張不充分，胎盤(pán)、胎兒不易鉗出，術(shù)中出血多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)較大，羊水栓塞等并發(fā)癥高，副損傷大，術(shù)后易并發(fā)宮腔粘連，常導(dǎo)致閉經(jīng)及月經(jīng)稀發(fā)，有報(bào)道約占閉經(jīng)及月經(jīng)稀發(fā)的84%，其主要是由于術(shù)中宮頸擴(kuò)張不充分，反復(fù)進(jìn)出宮口，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，吸刮過(guò)度所致，宮腔內(nèi)羊膜腔外用藥其主要缺點(diǎn)是必須經(jīng)陰道進(jìn)入宮腔操作，繼發(fā)宮腔感染的可能性較大。米非司酮是一種受體水平的抗孕激素藥物，可競(jìng)爭(zhēng)性地與孕酮受體結(jié)合，主要作用于蛻膜，使血管充血、水腫，從而使滋養(yǎng)細(xì)胞變性、導(dǎo)致體內(nèi)HCG急劇下降，黃體溶解，蛻膜變性，同時(shí)內(nèi)源性前列腺素釋放，促使宮縮并軟化官頸；米索前列醇可引起子宮平滑肌收縮和官頸纖維組織軟化、膠原降解，配伍米索前列醇后可在米非司酮的增效作用下，誘發(fā)強(qiáng)烈宮縮而致流產(chǎn)[3]，二者聯(lián)合應(yīng)用終止早孕效果肯定，近年來(lái)其適應(yīng)證也也不斷擴(kuò)大[4]。

本研究結(jié)果顯示，完全流產(chǎn)率低、胚囊排出時(shí)間及陰道出血時(shí)間長(zhǎng)、出血量大，其原因與妊娠生理特點(diǎn)有關(guān)：胎盤(pán)面積相對(duì)較多，絨毛發(fā)育繁盛并植入蛻膜中，與蛻膜的聯(lián)系較牢固，蛻膜組織多而厚，藥物作用使其變性易碎，因此流產(chǎn)后易發(fā)生胎盤(pán)滯留和蛻膜殘留，蛻膜不易及時(shí)排出，但完全性流產(chǎn)仍高達(dá)89.5%，出血量(97.8±9.2)mL，相當(dāng)一次月經(jīng)量；同時(shí)無(wú)宮腔操作，無(wú)機(jī)械刺激，可避免鉗刮術(shù)所造成的并發(fā)癥，減少感染機(jī)會(huì)，即使失敗，因用藥后宮口松弛，清宮是很容易的，且患者痛苦小，因此米非司酮配伍米索前列醇終止10～16周妊娠，臨床中具有可行性。

綜上所述，在妊娠10～16周人群藥物流產(chǎn)具有有效性和安全性，但實(shí)際操作中應(yīng)需要注意：①加強(qiáng)規(guī)范化管理，術(shù)前耐心咨詢(xún)和常規(guī)檢查（包括婦科B超檢查），讓受術(shù)者明白藥物流產(chǎn)與手術(shù)流產(chǎn)比較各有利弊，不能相互代替[5]，并同意簽署《手術(shù)知情同意書(shū)》后再施行人流手術(shù)以避免醫(yī)患糾紛；密切觀察陰道流血情況、流血量、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間、告知術(shù)后注意事項(xiàng)。②為避免流產(chǎn)后過(guò)量出血和出血時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，本研究對(duì)象在產(chǎn)后均行清宮術(shù)，由于產(chǎn)后宮頸松弛，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后常規(guī)用抗生素3～5d，無(wú)1例感染發(fā)生，減少了產(chǎn)后出血量、出血時(shí)間及因出血時(shí)間長(zhǎng)引起的感染，以及避免了產(chǎn)后殘留出血時(shí)間長(zhǎng)引起粘連造成的清宮困難，術(shù)后1、2、3個(gè)月隨訪，受術(shù)者均在術(shù)后45d內(nèi)轉(zhuǎn)經(jīng)，無(wú)閉經(jīng)及月經(jīng)稀發(fā)。③雖然流產(chǎn)作是一種較安全、有效的終止早期妊娠的方法，但畢竟是一種對(duì)正常妊娠生理的中斷過(guò)程，對(duì)孕產(chǎn)婦仍有一定的危害，如流產(chǎn)后發(fā)生出血時(shí)間長(zhǎng)和失血量過(guò)多、過(guò)敏性休克、對(duì)再次妊娠的影響[6]，因此在臨床工作中，要加強(qiáng)育齡婦女的避孕意識(shí)，根據(jù)其具體情況，指導(dǎo)選擇安全、有效、適宜的避孕措施，避免意外妊娠。

[1]楊旭,成芳.米非司酮配伍米索前列醇與依沙吖啶聯(lián)合米非司酮終止12～16周宮內(nèi)妊娠120例臨床觀察[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,32(1):91-93.

[2]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:2585-2591.

[3]朱克修,劉景瑜,安瑞芳.米非司酮終止妊娠的研究進(jìn)展及臨床應(yīng)用[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2004,12(1):58-62.

[4]朱昊平,程利南.米索前列醇在婦產(chǎn)科的臨床應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2008,88(3):212-214.

[5]鄒燕,梁艷,吳尚純,等.藥物流產(chǎn)與手術(shù)流產(chǎn)比較可接受性的Meta分析[J].中華流行病學(xué)雜志,2006,27(1):68-71.

[6]張東霞,鄒燕,李鳳岐.藥物流產(chǎn)的安全性分析[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2008,16(3):188-190.