急性心肌梗死院前急救分析

叢 娉

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男41例，女15例，年齡男38～69歲，平均54.5歲，女45～66歲，平均58.7歲。首先癥狀：持續劇烈胸痛者占85.7%，上腹痛、惡心、嘔吐者占10.11%，有明確誘發因素者占32%。并發心律失常21例，低血壓、休克6例，心力衰竭5例。急救情況：①迅速有效的止痛。②建立靜脈通道（1～2條）。③心電監護，發現心律失常及時治療。梗死部位：廣泛前壁并右室心肌梗死5例，前間壁心肌梗死 12例，下壁并高側壁心肌梗死7例，前壁并高側壁心肌梗死9例，廣泛前壁心肌梗死13例，下壁心肌梗死10例。從起病至開始搶救時間15～240min，平均75.7min。

1.2 急性心肌梗死的院前診斷

診斷急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）方法很多，較先進的有冠狀動脈造影、放射性核素檢查等。但在大多數情況下，AMI的診斷則主要依靠三大“支柱”，即癥狀、心電圖及心肌損傷標志物（cTnI/T、心肌酶等）。由于院前急救時往往來不及做實驗室檢查，因此患者的臨床表現和心電圖則成為判斷心肌梗死的主要依據。

1.3 AMI的院前鑒別診斷

AMI是容易誤診的疾病。AMI的院前鑒別診斷和患者的危險性評估十分重要，它關系到患者的現場急救、后續治療方案和去向。

1.3.1 心絞痛

AMI時胸痛的性質與心絞痛很相似，二者有時在臨床表現上很難區分，但在多數情況下AMI所致的胸痛更為嚴重，持續時間更長，無明顯誘因；AMI常并發心律失常，左心力衰竭，低血壓甚至休克；心電圖動態變化，心肌血清標志物的檢測也是區分二者的關鍵；院前應盡量利用一些簡易的定性檢測方法如肌鈣蛋白定性試紙等；在院前無法區分二者，則應按AMI對待。根據以上特征一般不難鑒別。

1.3.2 急性心包炎

本病引起的疼痛可波及整個胸部或局限于胸骨部、上腹部等，但疼痛與發熱同時出現。咳嗽、吞咽、深呼吸或身體前傾常使疼痛加劇，心電圖除aVR外ST段均抬高，但很少超過5mm，也不會表現為單向曲線，無異常Q波出現。

1.3.3 急性肺動脈栓塞

其發病率和誤診率都很高，文獻報道我國該病的漏診率在90%以上，可有胸痛、咳血、呼吸困難和休克；伴有右心負荷急劇增加的表現如發紺、肺動脈瓣區第二心音亢進、頸靜脈怒張、肝腫大；心電圖Ⅰ導聯S波加深，Ⅲ導聯Q波顯著，胸導聯過度區左移改變；D-二聚體、超聲心動圖、多排螺旋CT。

1.3.4 主動脈夾層

胸痛一開始即達高峰，呈撕裂樣，常放射至背、胸、腹、腰或下肢；兩上肢血壓和脈搏有明顯差別，可有暫時性癱瘓，偏癱和主動脈瓣關閉不全的表現；有休克表現，但血壓升高。

1.3.5 急腹癥

常見的：急性膽囊炎、膽石癥、急性壞死性胰腺炎、消化性穿孔、異位妊娠等疾病，有時易與AMI混淆；但急腹癥均有典型的腹部體征，如壓痛、反跳痛及腹壁肌緊張等，詳細詢問病史、體格檢查、心電圖檢查和血清心肌酶測定可幫助鑒別。

1.4 院前急救

接到呼救電話后盡快（1min內）出車，配備心電圖機、心電監護除顫儀、氧氣瓶、氣管插管設備、各種急救藥品及器材。①院前診斷：根據患者的先兆癥狀及典型臨床表現、特征性ECG改變作出初步診斷。②院前處理：就地（AMI）搶救。一經診斷AMI，即予患者絕對臥床，心電血壓血氧監測，持續吸氧，同時給予有效鎮靜、止痛；嗎啡5～10mg肌內注射，哌替啶50～100mg或地西泮10mg肌內注射。迅速建立靜脈通道，阿司匹林300mg嚼服，無低血壓者予硝酸甘油20mg+0.9%氯化鈉液250mL靜脈滴注，6～8滴/min；無心力衰竭及傳導阻滯者應用β受體阻滯劑倍他樂克25～50mg口服。右室梗死者常與下壁心肌梗死并存，適用于下壁梗死的治療措施均可用于治療右室梗。右室梗死導致低血壓，宜擴容治療，可采用血漿或血漿代用品或生理鹽水，如果血壓仍未糾正可用多巴胺，右室梗死合并左心力衰竭時不宜利尿治療。對心率＞70次/min、伴有室性早搏者予利多卡因50～100mg靜脈注射，每5～10min可重復，總量不超過300mg。若心率＜50次/min或伴有房室傳導阻滯者，予靜脈注射阿托品0.5～1mg。對心力衰竭且有低血壓者應用多巴胺40mg+5%葡萄糖液250mL靜脈滴注，20滴/min。溶栓治療：（適用于無溶栓禁忌證患者）應用尿激酶進行溶栓治療，用法為尿激酶150萬IU+生理鹽水100mL靜脈滴注，30min滴完；鏈激酶（SK）150萬IU+生理鹽水100mL中，1h內靜脈滴入，有SK過敏史者禁用；組織型纖維酶原激活劑（t-PA）50～100mg，首次8～15mg靜脈注射；余量在90min內靜脈滴入由于t-PA半衰期短，需要聯合應用肝素以預防血管在閉塞。爭分奪秒防猝死：對發生猝死者立即就地進行心肺復蘇術。③搬運：經早期搶救治療病情平穩后在嚴密監護下應盡快轉送入院進一步處理。院前醫師要考慮到可能發生的一切情況以便緊急處理。搬運中應盡量讓患者保持平臥位，全身放松讓患者避免一切活動；樓梯過道狹窄傾斜度大時，也可將患者固定在輪椅（或坐椅）上搬抬，要保持平衡。途中救護車應盡量保持平穩，避免急剎車。

2 結 果

50例患者平穩安全轉送入院，入院后經心肌酶譜、肌鈣蛋白等檢查均支持院前診斷。經住院進一步治療，48例患者痊愈出院，1例因惡性心律失常死亡，另1例因心室壁瘤破裂死亡。6例院前死亡。

3 討 論

AMI起病急，由于心肌對缺血缺氧非常敏感，冠狀動脈閉塞后20～30min，受其供血的心肌即有少數壞死，1～12h之間絕大部分心肌呈凝固性壞死[1,2]。早期心肌缺血損傷易發生嚴重的心律失常，甚至室顫。早期診斷、及時有效地處理、盡快地使冠狀動脈開通和血運重建對于挽救瀕死的心肌，防止梗死面積的擴大，保護心肌的泵功能都有其重要的意義，同時也可以提高早期存活率、改善預后。筆者總結院前急救中對56例AMI的搶救有如下體會：①出診要及時，必須牢固樹立“時間就是心肌，時間就是生命”的觀念。大量資料已證實，從心肌梗死癥狀發生到 接受再灌注治療的時間直接決定了心肌梗死的范圍、心室肌功能以及短期和長期生存率[3]。因此要及時出診，早診斷、早治療。②應簡要地詢問患者的既往病史及本次發病的主要癥狀，同時掌握有無溶栓禁忌證。迅速進行生命體征等體檢及心電圖檢查、心電監護，以初步確定診斷及病變范圍，檢測心電波動情況，可指導搶救用藥的選擇和對病情發展的判斷。③保證即刻能建立起靜脈通道，使用有效的搶救藥物使病情得到早期的治療，特別是溶栓治療。本文中有2例接受院前溶栓治療，2h后癥狀明顯改善。因此，對于診斷明確、無溶栓禁忌證，且經濟條件好者，應盡量行院前溶栓治療，爭取寶貴的搶救最佳時機。④經上述搶救治療病情趨于平穩后，立即在心電、呼吸、血壓等監護下轉送入院進一步治療。在轉送途中，應考慮到急救車的平穩性對心電、血壓監測的影響，盡量做到既快速又平穩。⑤隨時和院內保持通訊聯系，使院內醫護人員了解患者病情及進一步所需醫護措施，在患者送達院內時得到及時的進一步搶救治療。本組56例患者院前、院內銜接緊密，48例患者入院后經靜脈溶栓治療，癥狀均有明顯改善；有4例拒絕接受溶栓治療（其中1例因心室壁瘤破裂死亡），2例近期內有腦出血史、2例有消化性潰瘍而未進行溶栓治療（其中1例因惡性心律失常死亡）。

總之，急性AMI的院前急救在于一個早字：患者要早呼救，醫護人員要早趕到、早診斷、早治療、早溶栓，早PTCA術。為進一步住院治療打好基礎，才能提高搶救成功率，改善預后。同時性能優良的急救設備及經驗豐富的醫務人員是提高院前搶救成功的關鍵。

[1]孫寶貴,郭偉峰.急性冠狀動脈綜合征介入治療的最新進展[J].中國實用內科雜志,2003,23(8):451.

[2]陳灝珠.內科學[M].4版.北京:人民衛生出版社,1998:260.

[3]黃從新.急性心肌梗死溶栓治療的最新進展[J].中國實用內科雜志,2003,23(8):450.