其他疾病被誤診為上消化道穿孔的原因和預防措施

張洪浩

河南省鎮平縣第二人民醫院（474250）

上消化道穿孔是急腹癥的常見病之一，發病比較急、癥狀重，常需急診手術。但臨床上經常把其他疾病誤診為上消化道穿孔，造成手術切口偏離原發疾病而對手術造成困難。對鎮平縣第二人民醫院自1999年1月至2008年12月共取治178例診斷為上消化道穿孔的病例進行回顧性分析，其中12例誤診，總誤診率為6.74%。現將誤診、誤行手術情況分析如下。

1 臨床資料

誤診病例12例，其中男8例，女4例，年齡20～80歲，平均42.7歲。這12例均術中即發現誤診，其中急性胰腺炎1例，急性化膿性闌尾炎并彌漫性腹膜炎4例，乙狀結腸穿孔2例，輸卵管通氣、通液術后并發急性盆腔炎1例，小腸穿孔2例，橫結腸穿孔1例，膽囊穿孔1例。腹部X線均報有膈下游離氣體。

2 結 果

術中發現為誤診后，根據不同的情況，經過延長切口或改選麻醉方式分別實施了闌尾切除術、膽囊切除、結腸造瘺、胰腺周圍切開引流及腸修補術等。本組病例均痊愈出院，除3例切口感染外，無其他并發癥。

3 討 論

3.1 誤診為上消化道穿孔的原因

3.1.1 病史采集不全面

分析本組誤診病例，病史采集不全面的問題比較突出。本組有8例患者病史中只簡單描述急性滿腹痛，均未能常規記錄腹痛的程度、性質、發展過程、伴隨癥狀、既往發作癥狀及手術史、月經史等。4例闌尾炎患者未能追問出先有轉移性右下腹痛或右下腹痛的癥狀。1例膽囊穿孔的患者有多年膽石癥病史，腹痛發作時有牽涉至右肩背部，術前未追問到該特征性癥狀。急性胰腺炎患者未追問到暴飲暴食病史。

3.1.2 體格檢查不全面、不細致

本組病例雖然都有腹肌緊張、滿腹壓痛、反跳痛，但通過細致的檢查還是應該發現原發病處的疼痛更重一些。另外，炎癥滲出物引起的腹膜炎沒有胃液等化學性物質引起的腹膜炎重。如果進行認真細致的對比，能夠為診斷提供重要的幫助。

3.1.3 患者或家屬隱瞞病史或敘述不清

本組2例輸卵管通氣、通液術后的患者，均隱瞞了病史造成醫師判斷失誤。2例乙狀結腸穿孔的患者均有長時間的便秘史，但由于年齡較大，病史敘述不清或混亂，造成誤診。

3.1.4 過分依靠醫技檢查

本組病例腹部X線檢查均報告膈下可見到游離氣體，胃十二指腸急性穿孔時，在站立位作X線檢查，均有80%患者可在膈下見到半月形的游離氣體影。但有些情況，如間位結腸、腸脹氣等也會被誤診為膈下游離氣體。本組中急性胰腺炎及膽囊穿孔患者術中均發現橫結腸脹氣，放射科工作人員誤把橫結腸脹氣當作膈下游離氣體。在急腹癥中急性闌尾炎、小腸穿孔引起膈下游離氣體的情況不多，但有時也會出現。在患者站立位時3～5mL氣體積聚于膈下，足以在X線下顯影[1]，2例急性盆腔炎病例的膈下游離氣體是由于人工通氣、通液造成的。所以不能單憑膈下游離氣體就診斷為上消化道穿孔，還要結合病史、體格檢查來綜合判斷。

3.2 預防誤診的主要措施

3.2.1 詳細的病史詢問、全面細致的檢查是減少誤診的基礎，上消化道穿孔雖然是常見病、多發病，但即使在現代醫學飛速發展的今天，仍然依靠病史、體征、血尿糞三大常規檢查及腹部X線平片等檢查作為診斷依據。對于育齡婦女、老年人及臨床癥狀不典型者，應注意動態觀察病情變化，必要時請專科醫師會診，以免漏診或誤診。必須注意的一點，對診斷尚有疑慮的患者，手術時以剖腹探查術為確當，以免術中修正診斷時改變手術方案所帶來的不良后果。

3.2.2 注意醫技檢查的結果與癥狀、體征相符合

隨著醫療設備的進步，醫技檢查在臨床診斷中的作用越來越重要。但醫技檢查的結果必須與臨床癥狀、體征結合起來，才能得出正確的診斷。如果遇到檢查結果不能用臨床表現解釋，應多問幾個為什么，必要時復查檢查結果。臨床上能夠引起膈下游離氣體或誤診為膈下游離氣體的癥狀有胃腸穿孔、外傷、細菌感染（產氣桿菌產氣）、腹部手術1周內、人工氣腹術后、輸卵管通氣（液）術后、間位結腸等[2]。本組2例輸卵管通氣（液）并發盆腔炎的患者，就是沒有把X線結果與臨床癥狀、體征很好結合起來造成的。

總之，要減少誤診誤治，醫師必須不但有高度的責任心和耐心，有豐富的理論知識，還要有豐富的臨床經驗，這樣才能把誤診率降到最低。

[1]許長春,李海芝,王永清.細菌產氣致膈下游離氣體誤診6例分析[J].中國誤診學雜志,2003(3):121.

[2]陳成立.胃腸道穿孔167影像學診斷[J].中國誤診學雜志,2003(3):390-391.