甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床病例分析

袁崇德

廣東省東莞市人民醫院（523018）

甲狀腺乳頭狀癌約占甲狀腺癌的60%，是甲狀腺癌中的最常見的類型。診斷甲狀腺乳頭狀癌一般情況下可以被診斷，隱匿性甲狀腺癌卻容易被忽視。為了加深對甲狀腺乳頭狀癌的認識，減少漏診率，提高確診率，我們回顧性分析從2006年1月至2009年2月入住東莞市人民醫院接受治療的28例甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床資料，現將結果報道如下。

1 材料方法

1.1 材料

收集東莞市人民醫院病理科2006年1月至2009年2月，因甲狀腺良性病變行甲狀腺切除標本共514例，其中甲狀腺微小乳頭狀癌28例，占5.4%。27例中男性4例，女性24例，男女之比約為1∶6，平均年齡44歲。臨床表現及術前檢查：本組28例中，全部患者均因頸部無痛性腫塊而就診。

1.2 方法

所有標本均經4%甲醛溶液固定，常規脫水，石蠟包埋，HE染色，光鏡下觀察。并對臨床和病理資料進行復習，重新閱讀病理切片確診，并結合文獻進行分析。

2 結 果

2.1 病理檢查肉眼所見

在切除的甲狀腺標本中，可見小的灰白色結節。直徑0.1～0.7cm的22例，0.75～1.0cm 6例。腫物切面呈灰白色，多無明顯包膜，質地中等，較脆。

2.2 鏡下所見

28例均為甲狀腺微小乳頭狀癌，與原始診斷一致，其中24例為經典的乳頭狀癌，具有典型的乳頭狀結構和細胞學特征。乳頭具有纖維血管軸心，分支2～3級或多級，表面被覆單層立方或柱狀上皮細胞分化良好，核分裂相少見。大部分細胞核呈毛玻璃樣改變，部分細胞可見有核溝及核內假包涵體，間質伴有明顯纖維化。3例為濾泡型乳頭狀癌，腫瘤細胞呈濾泡狀排列，無乳頭形成，但細胞核呈典型的毛玻璃樣改變，并可見核溝和核內假包涵體。

3 討 論

乳頭狀癌是甲狀腺最常見的惡性腫瘤，占甲狀腺惡性腫瘤的60%～70%。微小乳頭狀癌是乳頭狀癌的一個亞型，WHO國際腫瘤組織分類中將其定義為直徑≤1.0 cm的乳頭狀癌，盡管可能發生頸部淋巴結轉移，但很少發生遠處轉移，預后極好[1]。

3.1 臨床特點

①甲狀腺微小乳頭狀癌多見于女性，男女發病比例各家報道不一[2]，大多在1∶3左右，有的高達1∶9。本組病例男女之比約為1∶6，與多數文獻報道相一致，女性多發的原因尚不清楚。②好發年齡與其他甲狀腺癌相似，平均40～50歲發生最多。③常常發生于原有甲狀腺疾病的基礎上，如結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、淋巴細胞性甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進等。④B超檢查可檢測出微小的甲狀腺結節。雖然在許多情況下，良、惡性難于鑒別。近年來國內外采用超聲引導下細針穿刺細胞學檢查或穿刺活檢技術，大大提高了甲狀腺微小乳頭狀癌的術前診斷率。

3.2 甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床病理特點

具有纖維血管軸心的乳頭狀結構，乳頭分支在Ⅱ級以上，乳頭表面被覆單層立方或低柱狀上皮。具有診斷意義的細胞核特征有以下3點：①毛玻璃樣核：核染色質細致而彌散，核染色淡，水樣透明。核膜清晰增厚，核仁小。②核內假包涵體：為胞質突入核內而形成的邊界清楚的嗜酸性包涵物。③核溝：是由于核形狀高度不規則，核膜折疊而成。另外近半數的病例間質可見砂粒體形成。少數病例為濾泡型乳頭狀癌，腫瘤全部或絕大部分由濾泡組成，但細胞核有上述典型乳頭狀癌特征。可能是由于癌細胞變性或壞死后經鈣鹽沉淀，乳頭狀癌的間質往往有鈣質化及砂粒體形成。近年來對乳頭狀癌的診斷已經從乳頭轉向細胞參數，如毛玻璃狀核、核溝等，不再強調乳頭結構。另外也有學者認為結節性甲狀腺腫中也能見到灶性區域的毛玻璃鋼狀核，因此不能作為診斷的惟一指標。腫瘤旁或腫瘤內間質纖維是甲狀腺微小乳頭狀癌與甲狀腺乳頭狀癌較明顯的區別。組織結構或細胞形態有一定的異型性，細胞或乳頭增生活躍，而一般的結節性甲狀腺瘤纖維化時，一些濾泡上皮細胞可發生退行性變，核膨大顏色深，核結構模糊，生長方式為推進或生長。癌組織一般浸潤性或插放式生長，厚度在2/3以上，垂直切斷膠原。

3.3 甲狀腺微小乳頭狀癌漏診的常見原因和預防對策

漏診原因：①臨床醫師對微小癌缺乏認識。注意了甲狀腺基礎疾病而忽略了存在微小癌的可能。本組28例術前臨床診斷均無考慮微小癌。②病理醫師對甲狀腺標本形態特點認識不足。觀察不仔細，大體取材不充分，沒有作連續切片，因而遺漏微小癌灶：對乳頭狀癌組織結構和細胞核的形態認識不深。對真假乳頭缺乏鑒別能力。

預防對策：①要充分認識良性甲狀腺疾病與甲狀腺癌的關系。文獻指出[3]：多項病例對照研究顯示，先前存在甲狀腺結節或甲狀腺腺瘤發生甲狀腺癌的危險性增高顯著。其中發生乳頭狀癌的危險度顯著增高；甲亢時，發生甲狀腺癌的危險性增加；慢性淋巴細胞性甲狀腺炎伴甲狀腺癌的發生率可高達10%～20%。Graves病和甲狀腺炎患者中發生甲狀腺癌的危險略有增加，多為微小甲狀腺乳頭狀癌[4]。由此可見，對于甲狀腺疾病患者要注意有微小癌的可能。乳頭狀癌在早期易發生局部淋巴結轉移。②病理醫師對甲狀腺標本要警惕有微小癌的可能。經驗告訴我們，甲狀腺標本行書頁式切開，對每個灰白色、質硬結節、瘢痕病灶等都取材。連續切片等可以發現微小癌。有作者報道對甲狀腺標本進行細致的切片，高達36%的病例可見微小癌[5]。

3.4 治療和預后

甲狀腺微小乳頭狀癌多數在非甲狀腺腫瘤性疾病進行甲狀腺手術時意外發現，一般對患者的生存不構成威脅。有作者認為微小乳頭狀癌(＜0.5cm以下)可為正常所見，不需治療。也有人認為因為腫瘤沒有浸潤到甲狀腺包膜和血管，沒有局部和遠處轉移，病死率不足0.1%，推薦用單側甲狀腺切除。文獻指出微小癌可發生頸部淋巴結轉移，極少發生遠處轉移，預后好。

[1]Pazaitou-Panayiotou K,Capezzone M,Pacini F.Clinical features and therapeutic implication of papillary thyroid microcarcinoma [J].Thyroid,2007,17(11):1085-1092.

[2]Ito Y,Miyauchi A.Appropriate treatment for asymptomatic papillary microcarcinoma of the thyroid[J].Expert Opin Pharmacother,2007,8(18):3205-3215.

[3]白耀.甲狀腺病學—基礎和臨床[M].北京;科學技術文獻出版社,2003:341-348.

[4]李甘煥,辯北煜,江浩,等.甲狀腺微小乳頭狀癌l9倒臨床病理分析[J].診斷病理學雜志,2004,11(5):326-327.

[5]回允中(主譯),Sternberg SS(著).診斷外科病理學.上冊[M].3版.北京:北京大學醫學出版社,2003:540.