電視縱隔鏡在PET肺癌縱隔淋巴結顯像陽性病例中的應用

劉寶東 支修益 許慶生 張毅 蘇雷 陳東紅 王若天 胡牧 劉磊 錢坤

非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）治療前分期對確定治療方案和判斷預后十分重要。特別是縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移十分活躍，上葉癌存在下縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移，下葉癌存在上縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移，還可能存在跳躍式淋巴結轉(zhuǎn)移，因此在臨床工作中，影像學診斷的縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移者，應通過縱隔淋巴結活檢證實。縱隔鏡檢查是評價肺癌縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移分期的金標準，準確性高。然而，此項檢查是一項有創(chuàng)操作，需要在全麻下進行，有一定的并發(fā)癥；隨著PET等先進診斷技術在臨床上的應用，目前有逐漸替代縱隔鏡的趨勢。本文研究了電視縱隔鏡在PET肺癌縱隔淋巴結顯像陽性病例中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年11月-2008年11月，本組61例肺癌患者，男38例，女23例，平均60歲（年齡41歲-81歲）。右肺癌41例，左肺癌20例。術前包括胸部X線平片、胸部螺旋CT、纖維支氣管鏡、痰脫落細胞學、腫瘤標志物等常規(guī)檢查證實為肺癌。所有患者行PET檢查提示縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移且無遠處轉(zhuǎn)移，根據(jù)PET淋巴結轉(zhuǎn)移結果常規(guī)行電視縱隔鏡檢查。對嚴重貧血或凝血機制不全、胸主動脈瘤特別是主動脈弓的動脈瘤、嚴重的上腔靜脈綜合征、嚴重的心肺功能不全、嚴重的頸關節(jié)炎、頸椎強直不能后仰者、氣管切開造口者視為電視縱隔鏡手術禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 電視縱隔鏡檢查 61例患者中，頸部電視縱隔鏡檢查59例（右肺癌41例，左肺癌18例），主要獲取2R、4R和7組淋巴結。胸骨旁電視縱隔鏡檢查2例（均為左上肺癌），手術探查第5組淋巴結，特別適用于左上葉肺癌。

1.2.2 統(tǒng)計學處理 對電視縱隔鏡或開胸縱隔淋巴結清掃的縱隔淋巴結常規(guī)進行石蠟切片，HE染色。以病理診斷為金標準，分析電視縱隔鏡的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值（1-假陽性）和陰性預測值（1-假陰性）。

2 結果

61例電視縱隔鏡淋巴結活檢的患者中，4例活檢2R組淋巴結，35例活檢4R組淋巴結，14例活檢2R、4R組淋巴結，4例活檢4R、7R組淋巴結，2例活檢2R、4R、7R組淋巴結，2例活檢第5組淋巴結。45例肺癌患者電視縱隔鏡淋巴結活檢病理證實有縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移，其中N2 35例（右肺癌28例，左肺癌7例）、N3 10例陽性（均為左肺癌），病理分型為腺癌19例、鱗癌17例、大細胞癌1例、未分型癌細胞8例。N2縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移根據(jù)能否清掃徹底決定是否開胸手術；N3患者放棄手術，接受放、化療。16例無縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移的肺癌患者接受開胸肺癌切除、縱隔淋巴結清掃術，術后病理證實無縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移13例（右肺癌10例，左肺癌3例），有縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移3例（均為右肺癌，2例腺癌，1例鱗癌）。PET檢查縱隔淋巴結的陽性預測值為73.8%（45/61）。電視縱隔鏡在肺癌縱隔淋巴結分期中的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值分別為93.8%（45/48）、100%（13/13）、95.1%（58/61）、100%（45/45）、81.3%（13/16）。

本組中電視縱隔鏡檢查無手術死亡，2例術中出血，經(jīng)過紗布壓迫以后止血；2例術中發(fā)現(xiàn)右側胸膜破裂有氣泡逸出，局部填塞明膠海綿，術后未發(fā)現(xiàn)氣胸；1例術中氣管損傷，開胸修補；1例有切口血腫保守治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

NSCLC術前臨床TNM分期和術后病理TNM分期的一致性僅為45%，最主要的影響因素是對縱隔淋巴結（N）狀態(tài)的判斷。N3的NSCLC（IIIb期）患者不是手術適應證，但是對N2的NSCLC（IIIa期）患者的治療選擇至今仍有爭議，我國的情況不同于西方國家，一直以來大部分的N2是外科的治療對象。美國胸科醫(yī)生學院同意對N2的NSCLC（IIIa期）進一步細分為IIIa1、IIIa2、IIIAa3、IIIa4，并在2007年進一步修訂并達成共識[1]。對N2（IIIa1-2）患者可以進行肺切除和縱隔淋巴結清掃，體力狀況（PS）評分良好的患者，推薦含鉑兩藥方案的術后輔助化療。而對N2（IIIa3）的NSCLC患者，國外近年來的研究結果證實新輔助化療能夠控制并縮小病灶、降期，減少術中腫瘤種植，提高根治性手術切除率，尤其是化療有效患者的手術完全切除率有明顯提高，但對提高生存率的作用并不明顯。而對N2（IIIa4）、PS評分良好的NSCLC患者可以進行放化療。因此術前對N狀態(tài)的評價十分重要。

術前縱隔淋巴結分期分無創(chuàng)和有創(chuàng)兩種方法。在無創(chuàng)方法中，CT和PET是兩個最主要的手段，CT目前僅作為篩選手段，而PET對NSCLC縱隔淋巴結分期的敏感性、特異性及準確率均高于CT[2]。從1996年-2006年的14個研究中，可評估的NSCLC患者2 865例，PET的敏感性為74%（95%CI: 69%-79%），特異性為85%（95%CI:82%-88%），但同樣存在假陽性的問題[3]。因此，影像學診斷為N2的患者，需通過縱隔淋巴結病理檢查以進一步確診[4]。在有創(chuàng)檢查中，經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（transbronchial needle aspiration, TBNA）、超聲引導下經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（ultrasound-guided bronchoscopy with fine needle aspiration, EBUS-FNA）和食管內(nèi)鏡超聲引導下針吸活檢（endoscopic esophageal ultrasound-guided fine needle aspiration, EUS-FNA）的陰性預測值低，目前開展并不廣泛[5,6]，縱隔鏡仍然是NSCLC縱隔淋巴結分期的最常用手段。

有學者[7-9]比較了PET和縱隔鏡在NSCLC術前N分期后認為，PET檢查縱隔淋巴結陰性的患者可不必行縱隔鏡手術，提示PET具有很高的陰性預測值。本組中PET檢查縱隔淋巴結陽性的NSCLC患者中，電視縱隔鏡手術在術前縱隔淋巴結分期中的敏感性和特異性可分別達到90%以上和100%，而PET檢查的假陽性率達26.2%，即大約每4個PET檢查可疑縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移的病人有1例為假陽性，可能與我們的病人高齡、合并肺部感染等有關。因此PET檢查縱隔淋巴結陽性的患者仍然需要進行縱隔鏡手術，與2008年版美國版NCCN NSCLC臨床指引一致。本組中電視縱隔鏡手術假陰性率達18.75%（3/16），有文獻認為其中一半的原因是手術探查沒有到達轉(zhuǎn)移淋巴結的部位而出現(xiàn)漏診[3]。但是經(jīng)頸縱隔鏡發(fā)現(xiàn)N2陽性患者的預后與N2陰性者明顯不同，即使縱隔鏡檢查N2陰性的患者，開胸手術以后證實N2為陽性，預后也完全不同。

與傳統(tǒng)縱隔鏡手術相比，電視縱隔鏡手術有以下優(yōu)點[10]：能夠提供清晰放大的視野，提高術者對精細解剖結構的辨別，提高了這一技術的安全性和準確性；在助手的有效配合下，術者得以雙手進行操作，大大提高術中操作的靈活性以及活檢的準確性，明顯縮短手術時間。

隨著手術經(jīng)驗的積累，電視縱隔鏡的手術適應證也在不斷擴大，如本組對2例合并上腔靜脈綜合征的肺癌進行了經(jīng)頸電視縱隔鏡淋巴結活檢，沒有出現(xiàn)大出血[11]。

本組發(fā)生2例術中出血，出血最常見的是供應縱隔淋巴結的支氣管動脈分支出血，特別是供應隆突下淋巴結的分支，淋巴結創(chuàng)面及滋養(yǎng)血管出血可通過電凝或明膠海綿或止血紗布填塞、紗布壓迫止血。2例術中可疑胸膜破裂，可見氣泡冒出，發(fā)生在右側。常由鈍性分離動作過大過猛、活檢時誤傷胸膜而引起。不要急于手術修補，可用明膠海綿或止血紗布填塞損傷處，縫合切口。氣管損傷1例，多發(fā)生于初學者，腫瘤與氣管致密粘連或侵犯氣管時容易發(fā)生，一旦發(fā)生，必須經(jīng)胸骨正中切開加以修補。本組頸部縱隔鏡切口血腫1例，經(jīng)過保守治療后好轉(zhuǎn)。這些并發(fā)癥發(fā)生機率較少且不致命，因此電視縱隔鏡作為肺癌縱隔淋巴結分期的金標準將會得到廣泛的應用。