超聲引導在少量胸腔積液行胸腔穿刺中的應用價值

字秀梅

大理市第二人民醫(yī)院功能科（671003）

超聲探測胸腔積液靈敏度高，定位準確。臨床用于估計胸腔積液的深度和積液量，協助胸腔穿刺定位，B超引導下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液[1]。現將對收住大理市第二人民醫(yī)院相關科室的62例少量胸腔積液在超聲引導下行胸腔穿刺的臨床應用價值總結如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

62例均為2008年1月至2009年12月間收住大理市第二人民醫(yī)院相關科室的少量胸腔積液患者，年齡17～51 歲，17～35歲53例，36～51歲9例，男性56例，女性6 例。56例男性中17～27歲有40例，占71.43%，本組發(fā)病年齡普遍年輕，以未婚男性居多。

1.2 儀器選擇

德國西門子ACUSON Sequoia512 型，探頭頻率4MHz及8～15MHz常規(guī)變頻探頭。對于胸腔積液量少且體形偏瘦者采用普通探頭結合高頻探頭進行掃查。

1.3 檢查方法

患者取坐位，雙手上舉或抱頭，以使肋間充分展開，通過各個肋間、劍突下、雙肋緣以肝脾作為聲窗，自下而上逐次滑行及側動探頭改變方向掃查，發(fā)現積液時并確定積液的范圍，記錄積液的最大深度。選擇遠離心、肺、肝、脾等重要臟器并距體表最近而液面最深且位置最低位處用十字交叉法確定穿刺點。常用紫藥水做好標記，并沿此標記向四周探測，以確定此標記的安全性，并測量從皮膚到液面深度約為中段處的距離作為建議使用的進針深度，以確保穿刺的準確性，通常臨床及超聲以肩胛線與腋后線之間的區(qū)域作為胸腔穿刺的安全區(qū)，并指導臨床給藥。

2 結 果

62例少量胸腔積液患者中，結核性胸腔積液有44例，膿性胸水有10例，肝硬化性胸水有5例，其他3例。一側胸腔積液者53例，雙側胸腔積液者9例。另外60例患者一次性穿刺成功；有2例第一次未能抽出積液，對此2例采取在超聲引導下當穿刺針進入近病變區(qū)后，改用5～18MHz變頻探頭進行檢查，發(fā)現胸膜增厚、積液較濃稠，在超聲引導下繼續(xù)進入病變區(qū)穿刺成功，并監(jiān)測指導向胸膜腔內注入糜蛋白酶，經穿刺治療2～3次，15d后復查，濃稠液體得到吸收并明顯減少，增厚的胸膜變薄。并將胸腔穿刺抽取的胸水送化驗室檢查，根據生化結果，選取不同的藥物注入胸腔取得了滿意的效果。而且本文病例中發(fā)現胸水原因大多為結核性，說明青年男性結核感染率高，值得臨床引起重視。

3 討 論

正常情況下人體胸膜腔內有3～15mL液體，在呼吸運動過程中起潤滑作用，并處于不斷循環(huán)過程中，胸液的生成及吸收處于動態(tài)平衡，任何影響液體產生和循環(huán)的因素都能引起胸腔積液[2]：胸膜炎癥時可使毛細血管管壁通透性增高，進入胸膜腔的蛋白質增多，使胸膜腔的胸液滲透壓增高，導致胸腔積液。此外腫瘤壓迫、阻斷淋巴回流，致使胸膜腔內蛋白質累積，導致胸腔積液。心力衰竭、腎病綜合征、肝硬化門靜脈高壓時，可產生漏出性胸腔積液。胸部外傷，其他如變態(tài)反應性疾病、自身免疫病等均可能產生胸腔積液。胸腔積液做常規(guī)胸部X線檢查就能發(fā)現，但是少量胸腔積液（液性暗區(qū)＜3cm，積液量＜100mL)、胸膜增厚或包裹性積液時，胸部X線檢查僅顯示肋膈角模糊或呈密度增高陰影，對內部結構不能清楚顯示就無法作出明確診斷與鑒別。然而X線無法顯示的液體正好是超聲的良好傳導介質。超聲顯示胸腔積液十分敏感而且準確，可發(fā)現胸腔極少量積液（僅50～60mL）[2]，避免了盲目穿刺引起的創(chuàng)傷和風險。我們用超聲檢查就能發(fā)現胸腔積液，同時也能估測腔液的多少及觀察其內部情況和胸膜增厚與否，并判斷胸液的范圍。

胸腔積液是胸肺部疾病的常見征象，超聲表現有助于鑒別漏出液和滲出液：漏出液及早期滲出性胸水（如早期結核性胸腔積液）超聲表現為無回聲區(qū)，內部無點狀回聲及條索狀回聲，透聲良好；滲出液常為有回聲的胸腔積液，內部有飄動的顆粒狀物、分隔纖維條索，伴有胸膜結節(jié)或胸膜增厚超過3mm。膿胸聲像特點：膿性胸水早期在透聲差的液性暗區(qū)內可見大量細點狀顆粒狀回聲，在移動體位時積液內點狀高回聲可發(fā)生流動，發(fā)展到纖維包裹期以胸膜纖維素沉積、液體多房分隔包裹、纖維蛋白膜形成為特征，很容易就被超聲顯示；包裹性積液在肋間切面可見在正常含氣肺組織和胸壁之間顯示半月形或梭形無回聲區(qū)暗區(qū)，凸向肺內，近胸膜側基底較寬，有完整的高回聲帶包繞，其外有強高回聲環(huán)狀界面反射，而且液體無流動性表現，局部胸膜顯示增厚，局限性小包裹易誤診為胸壁腫瘤，可用超聲的彩色多普勒及頻譜進行鑒別。而且超聲掃查也助于辨別胸腔積液與胸膜增厚，并可探測到胸水包裹中肺組織的病變，區(qū)別肺底積液與膈下膿腫。

超聲探測胸腔積液靈敏度高，尤其對少量胸水的檢出更為敏感，少量胸腔積液時首先積聚于胸腔的底部，超聲顯像時可通過肋緣下斜切，或在8～10肋間處斜切觀察，一般可在肺的強回聲與膈肌及肝臟之間，見呈現長條形或近似三角形的無回聲，其范圍及形態(tài)可隨呼吸運動和體位而改變，并具有液體的流動性。而且超聲能明確胸腔少量積液的部位、距離體表的深度和鄰近組織器官關系、可以估測出積液量的多少，有助于臨床確定最深的液體部位和最佳的進針途徑，在超聲引導下，指導進針的方向和深度，使抽液量達最大量，確保了穿刺的安全性和準確性。并可將穿刺抽出的液體送檢驗室檢查，根據生化結果判斷胸水的性質及病因，并進行沖洗及注藥，超聲監(jiān)測下避免了藥物注入到其他組織和臟器，縮短了治療時間，減輕了患者的經濟負擔，減少了胸膜粘連的發(fā)生。而且超聲儀器攜帶方便、輕巧，對于重癥臥床無法攝立位X線胸片的患者，可到床邊檢查有無胸腔積液及液體量。總之，超聲檢查在胸腔積液中具有定位方便準確、操作簡單，無電離輻射，能動態(tài)觀察，可重復檢查等優(yōu)點，優(yōu)于X線及其他其他檢查，而且超聲引導既安全又便捷，已成為臨床首選的一種檢查方法。

[1]葉任高,陸再英.內科學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：107.

[2]曹海根,王金銳.實用腹部超聲診斷學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：532-534.