心臟彩超對感染性心內膜炎的診斷意義

李秀明

廣西南寧市第八人民醫院B超室（530001）

感染性心內膜炎是由致病微生物引起的心內膜、心瓣膜、大動脈內膜的感染性炎癥，患病率根據國外多數統計為0.05%～0.1%，且近年來有增加趨勢，且病死率高達16%～20%[1]。由于病原菌的改變及抗生素的廣泛使用，病原菌血培養陽性率明顯下降，患者臨床表現更趨于不典型，給臨床診斷帶來了一定困難。而心臟彩超檢查發現贅生物有助于感染性心內膜炎的診斷。本研究分析了2003年1月至2010年3月在南寧市第八人民醫院住院的25例感染性心內膜炎患者心臟彩超的聲像圖表現，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例男性21例，女性4例，年齡6～71歲。入院前病程4～38d，心前區均聞及粗糙的雜音，并可捫及震顫。25例均有不同程度的反復發熱病史，1例還同時伴有貧血、消瘦，右下肢疼痛，臨床上懷疑先天性心臟病并右下肢動脈血栓。25例患者白細胞計數有不同程度的升高，血沉增快，其中1例血紅蛋白下降。血培養：17例金黃色葡萄球菌（＋），6例草綠色鏈球菌（＋），2例血培養（－）。診斷標準符合《內科學》第6版標準。給予抗感染治療后，其中24例復查心臟彩超贅生物有不同程度的變小或消失及回聲變弱的表現，1例伴二尖瓣前葉腱索斷裂者轉上級醫院手術治療。

1.2 方法

應用GEVIVID 7型彩色多普勒超聲儀，探頭頻率2.5～3MHz，患者取仰臥位或左側臥位，常規掃查心臟各切面，重點觀察心內膜及心內各瓣膜形態改變，有無贅生物聲像，心內有無缺損及心腔大小，運用彩色多普勒檢出心內的異常血流。

2 結 果

25例患者心臟彩超檢查結果。

2.1 贅生物分布情況

二尖瓣上贅生物9例，主動脈瓣上贅生物8例，室間隔缺損右室面贅生物5例，三尖瓣上贅生物2例，肺動脈瓣上贅生物1例，其中兩個瓣膜同時有贅生物的有8例。

2.2 贅生物大小情況

最大20mm×13mm，最小3mm×3mm。

2.3 贅生物形狀

呈團塊狀13例，索狀7例，粟粒狀5例。

2.4 心臟基礎病變及合并癥

室間隔缺損5例，瓣膜鈣化3例，風濕性心臟病7例；二尖瓣前葉脫垂2例，合并瓣膜穿孔3例，二尖瓣前葉腱索斷裂1例，瓣膜反流23例，左室擴大16例，左室收縮功能減低1例，右心擴大2例，有少量心包積液2例。

3 討 論

感染性心內膜炎是由于病原微生物侵入受損的心內膜或瓣膜，在病損處沉積黏著并繁殖，形成贅生物，贅生物形成是感染性心內膜炎的特征性改變，迄今為止超聲心動圖仍然是檢出感染性心內膜炎最好的無創性方法，有很好的敏感性[2]，能檢出直徑2mm的贅生物，本組贅生物最大20mm，最小3mm。贅生物常發生在血流沖擊及湍流形成最強的部位，如主動瓣的左室側、二尖瓣關閉不全的左房面、室間隔缺損的右室側和動脈導管未閉的肺動脈側。本組25例瓣膜贅生物患者，其中室間隔缺損5例，瓣膜鈣化3例，風濕性心臟病7例，說明感染性心內膜炎好發于有病變的心臟。細菌性贅生物易碎，受血流沖擊形成栓子，可隨血流至各臟器造成栓塞，引起重要器官栓塞或感染蔓延而危及生命，病死率較高。對感染性心內膜炎的早診斷、早治療尤為重要。心臟彩超為本病的診斷及早期治療提供了很有價值的依據[3]。

贅生物的聲像圖表現多呈不規則、回聲強弱不等的團塊狀、索狀或粟粒狀，附著在一個或兩個瓣葉上，和瓣葉運動方向一致，不影響瓣膜的開放，贅生物附著的瓣葉可增厚、纖維化，如瓣葉壞死、穿孔、破裂或部分撕裂時，可形成連枷樣活動。贅生物回聲強弱與病程的長短有一定關系，隨著病程延長回聲逐漸增強[4]。對于瓣膜鈣化合并贅生物者，特別容易誤診，尤其要注意鑒別[5]。瓣膜鈣化一般多見于年齡較大者，除病史是很好的鑒別點外，還要仔細從各方面觀察患者瓣膜贅生物與瓣膜的關系、活動度，瓣膜鈣化通常為無活動性強回聲，而贅生物多隨瓣膜啟閉而活動，回聲相對較弱，除非后期贅生物鈣化，回聲才會增強[6]。另外注意與黏液瘤的鑒別，黏液瘤多附著于房間隔、心房后壁、心房頂或心耳，有蒂，隨血流擺動，一般不難鑒別。與血栓的鑒別，血栓多發生于其他心血管病的基礎上，如缺血性心臟病、擴張性心臟病、風濕性心臟病二尖瓣狹窄左房擴大，多與血流淤滯有關，其體積較大，與心壁之間連接較明顯，活動度和形態變化較少，回聲較強。與二尖瓣部分連枷瓣葉或腱索斷裂鑒別，連枷瓣葉或斷裂的腱索于收縮期移向左房而在舒張期無明顯異常運動，找到斷裂的腱索是最好的證據，感染性心內膜炎二尖瓣贅生物多在瓣葉心房面，且有感染史。對于無典型臨床表現及血培養為陰性的患者，超聲一旦發現心內贅生物，對臨床確診具有一定的價值。

心臟彩超檢查不僅能快速、準確地發現贅生物，估計其部位、大小、數目，同時能了解瓣膜的受累情況，如瓣膜有無脫垂和關閉不全，有無缺損或穿孔，腱索是否斷裂而導致連枷樣活動，有無伴隨的瓣膜病及先天性心臟畸形，左心室功能的評價，并能隨時了解病變發展和藥物治療效果，為手術治療提供依據。心臟彩超檢查目前仍是確診感染性心內膜炎的重要方法。

[1]張樹彬.臨床實用超聲心動圖學[M].北京:北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社,1996:114.

[2]劉延齡,熊鑒然.臨床超聲心動圖學[M].北京:科學出版社,2001:614-617.

[3]程璐.超聲心動圖診斷亞急性感染性心內膜炎的價值[J].四川醫學雜志,2004,125(2):1690-1701.

[4]何錦霞.超聲診斷感染性心內膜炎的臨床價值[J].中國超聲診斷雜志,2004,15(3):920-931.

[5]錢蘊秋.臨床超聲診斷學[M].北京:人民軍醫出版社,1991:4881.

[6]汪潔.感染性心內膜炎的超聲心動圖診斷[J].臨床超聲醫學雜志,2006,8(6):368.