血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺阻塞原因及早期處理

羅 鋼 李 東

吉林省吉林市醫(yī)院血液透析科（132001）

血管通路被譽為是血液透析患者的“生命線”。健康通暢的血管通路是血液透析患者得以有效透析長期存活的基本條件，長期血液透析的患者大多采用自體動靜脈內(nèi)瘺。自體動靜脈內(nèi)瘺是臨床上最常使用的永久性血管通路，下面筆者就吉林市醫(yī)院自2008年10月至2010年3月期間發(fā)生的13例橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺阻塞原因及防治措施報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2008年10月至2010年3月，吉林市醫(yī)院血液透析中心有13例血液透析患者發(fā)生過動靜脈內(nèi)瘺阻塞事件，其中男性7例，女性6例，年齡25～82歲，透析時間2個月～8年余不等。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎6例，糖尿病腎病3例，多囊腎2例，神經(jīng)源性膀胱1例，慢性腎盂腎炎1例。以上患者均按常規(guī)血液透析治療每周2～3次，每次4～4.5h，超濾量2500～5000mL。內(nèi)瘺手術(shù)方式：均為前臂腕部頭靜脈-橈動脈[1]端側(cè)縫合法建立內(nèi)瘺。判斷內(nèi)瘺阻塞的診斷依據(jù)是：在血壓正常情況下，動靜脈內(nèi)瘺吻合口附近原有的震顫消失或不能捫及，聽診器聽診未聞及“貓喘樣”血管雜音，吻合口近心端的靜脈血管不充盈或塌癟。上述患者在發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺阻塞后的就診時間為2～18h，其中6h以內(nèi)者9例，12h以內(nèi)者2例，12h以上者2例。內(nèi)瘺阻塞事件均發(fā)生在透析結(jié)束后，其中有6例透析過程中經(jīng)常發(fā)生低血壓且超濾量超過體質(zhì)量的5%，有3例發(fā)生在睡眠過程中內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓，有2例是因為有出血傾向而減少了肝素的用量，有1例發(fā)生在新做內(nèi)瘺術(shù)后因中心靜脈插管處感染而提前使用，有1例是多囊腎合并膀胱癌，血液為高凝狀態(tài)。

1.2 處理方法

1.2.1 一般處理

患者就診后首先要穩(wěn)定患者的緊張情緒，使之放松。同時要監(jiān)測患者的血壓，尤其是低血壓患者，最好使血壓保持在120/80mmHg以上，必要時可考慮輸液或用升壓藥。

1.2.2 局部溶栓治療

尿激酶局部溶栓是一種治療血液透析患者內(nèi)瘺血栓形成的行之有效的方法。如內(nèi)瘺阻塞時間不超過24h，可考慮溶栓治療[2]。在肘關(guān)節(jié)上方用止血帶輕度綁住，用頭皮針打在栓塞部位，用肝素2000單位或低分子肝素0.4mL溶于20mL生理鹽水中，緩慢推注之后，用20mL生理鹽水加尿激酶10萬單位，以10mL/h緩慢注射，直到瘺管雜音恢復(fù)。尿激酶的最大用量不超過50萬單位，第2天繼續(xù)溶栓治療時，抗凝劑劑量應(yīng)減半。溶栓治療期間應(yīng)監(jiān)測血紅蛋白、血小板和出、凝血時間等。通過上述方法仍無法實現(xiàn)再通的內(nèi)瘺可考慮介入或手術(shù)方法治療。

1.2.3 注意事項

使用尿激酶要早，對于早期的血栓形成的患者效果好；有出血傾向的患者慎用，高血壓患者特別是頑固性的高血壓患者更應(yīng)注意；溶栓治療行血液透析時，應(yīng)酌情減少肝素用量，以免造成出血；嚴(yán)格掌握患者出血情況，防止惡性的內(nèi)出血情況發(fā)生。

1.2.4 術(shù)后觀察

內(nèi)瘺再通后，患者需要留在血液透析中心觀察至少6h，必要時可考慮住院觀察，以保持內(nèi)瘺通暢并防止較多量出、滲血的發(fā)生。

2 結(jié) 果

血栓形成是動靜脈內(nèi)瘺阻塞最常見的原因。過去，緊急處理的方法包括立即手術(shù)取栓或先放置中心靜脈導(dǎo)管，然后再擇期重新制作內(nèi)瘺，這種做法并發(fā)癥多，患者耐受差。而尿激酶局部溶栓是創(chuàng)傷小、見效快的治療方法，尤其對于急性血栓形成。13例患者內(nèi)瘺阻塞后經(jīng)上述緊急處理后有11例實現(xiàn)了再通，得以繼續(xù)使用，并無明顯并發(fā)癥發(fā)生，成功率達84.6%；有2例失敗，需要進行外科手術(shù)重新做瘺。局部溶栓成功者均為內(nèi)瘺阻塞后就診及時不超過12h且大多在6h以內(nèi)；2例失敗者就診時間均超過12h且本身血管條件差。由此可見，發(fā)生內(nèi)瘺阻塞后要及時就診盡早進行溶栓治療，可使大部分內(nèi)瘺再通。

3 內(nèi)瘺阻塞原因分析

內(nèi)瘺血栓形成是導(dǎo)致瘺管阻塞的常見原因，與局部狹窄、感染、AVF動脈瘤[3]、穿剌損傷瘺管內(nèi)膜及低血壓有關(guān)。

3.1 早期血栓形成原因

內(nèi)瘺術(shù)后早期血栓形成[4]很大程度上與手術(shù)本身有關(guān)，常見失敗原因有：血管細小，彈性差，管壁脆弱；吻合口＜0.6cm；吻合口動靜脈成角度或周圍組織松懈不夠造成血管扭曲；吻合口不光滑，尤其是術(shù)中縫合不佳，發(fā)現(xiàn)漏血補縫時，造成狹窄形成血栓；術(shù)后包扎過緊；傷口感染或血腫壓迫。

3.2 自身因素

患者營養(yǎng)狀況差，且患有糖尿病，血管條件差；少數(shù)患者處于高凝狀態(tài)，易形成血栓；患者本身經(jīng)常性低血壓；患者紅細胞壓積過高，容易閉塞；患者自我保護意識差，造成瘺管受壓。

3.3 治療及操作使用不當(dāng)

治療時對患者的體質(zhì)量估計不準(zhǔn)，過多過快地超濾，造成血壓太低，水分不足，血管充盈度差，血液黏滯度增大。促紅細胞生成素使用不當(dāng)，造成紅細胞壓積過高，血液黏稠度增加。內(nèi)瘺未成熟，不正確地過早使用，以至影響了內(nèi)瘺的成熟出現(xiàn)了閉塞。內(nèi)瘺吻合大約需4～6周時間成熟，一般最少也需2周，才能使靜脈管壁增厚管腔擴大。過早使用內(nèi)瘺發(fā)生阻塞、靜脈瘤的機率相對較高。

4 討 論

血管通路是血液透析患者進行透析治療的生命線，自體動靜脈內(nèi)瘺是最常采用的血管通路。隨著透析人群的老齡化，血管通路成了日益突出的問題。常表現(xiàn)為靜脈穿刺條件差及內(nèi)瘺的失敗率增加。據(jù)文獻報道，初始內(nèi)瘺失功的發(fā)生率波動在15%～40%，隨后的1、2年內(nèi)瘺的存活率分別為85%和75%。內(nèi)瘺阻塞是最常見的原因，且阻塞原因多與血栓形成有關(guān)。

分析以上病例不難發(fā)現(xiàn)血栓阻塞內(nèi)瘺的再通與早發(fā)現(xiàn)、早治療的時機密不可分。上述內(nèi)瘺阻塞后行局部溶栓治療成功者均為發(fā)現(xiàn)較早就診及時的患者，因為此時附著于血管內(nèi)壁的血栓為結(jié)構(gòu)疏松的紅血栓，易于破碎分解。必須強調(diào)是，此方法仍存在形成肺栓塞的風(fēng)險，必須征得患者的知情同意方可實施，同時要注意內(nèi)瘺再通后的嚴(yán)密觀察。

此外，對那些透析過程中和透析間期因出現(xiàn)低血壓等而導(dǎo)致血管腔狹窄、塌癟或血液循環(huán)處于高凝狀態(tài)者一定要先補液糾正低血壓增加血流量，使內(nèi)瘺血管充盈，必要時給予抗凝劑，只有這樣才有利于內(nèi)瘺的再通。

雖然上述方法簡單易行，可使部分血栓阻塞內(nèi)瘺再通，但錯過最佳治療時機的內(nèi)瘺將很難實現(xiàn)再通，必要時只能通過手術(shù)治療。因此，要在患者使用內(nèi)瘺前做好宣教工作，向患者講明內(nèi)瘺的重要性，告訴患者如何保護，遇到異常情況如何處理。從筆者的統(tǒng)計資料看，絕大部分患者的內(nèi)瘺堵塞均有低血壓的誘因，而且夜間發(fā)生率高，不光是透析過程中的低血壓，還包括治療間期的低血壓。另外，一般在內(nèi)瘺堵塞前患者都會感到瘺口疼痛，這時候要教育患者及時聯(lián)系醫(yī)師，給與及時地處理，如果堵塞不超過6h，基本都可以用尿激酶溶開。另外，天氣轉(zhuǎn)為寒冷的時候，也是內(nèi)瘺堵塞的高發(fā)季節(jié)，這個時候更要加強對患者的宣教。

[1]王海燕,王梅.慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:4.

[2]尹良紅.實用血液凈化學(xué)[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)出版社,2007:46.

[3]金曉華,楊丹.血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺閉塞原因及預(yù)防措施[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,14(2):152-153.

[4]王質(zhì)剛.血液透析患者的護理[J].透析與移植,2007,22(7):12.