住院病歷中不合理使用抗菌藥物的統計分析

姜 卓 梁 劍

湖南省永州職業技術學院附屬醫院（425006）

抗菌藥物在有效預防和治療感染疾病中起著巨大的作用，是臨床應用最廣的一類藥物。抗菌藥物耐藥問題已成為全球關注的焦點。我國是世界上抗菌藥不合理應用最為嚴重的國家之一，耐藥菌引起的醫院感染人數，已占到醫院感染患者總人數的30%。因此有專家預言，我國有可能率先進入“后抗菌藥時代”，即回歸到抗菌藥物發現之前的時代。為了考察永州職業技術學院附屬醫院抗菌藥物使用是否合理，筆者特對近年永州職業技術學院附屬醫院住院病歷進行了調查分析，現將結果報道如下。

1 臨床資料

采取回顧性分析的方法，隨機抽取永州職業技術學院附屬醫院2007年6月至2009年2月的各臨床科室病歷共590份，篩選出其中使用了抗菌藥物的病歷470份，分析統計不合理使用抗菌藥物的病歷。

2 結 果

2.1 結果

590份住院病歷中，使用了抗菌藥物的病歷470份，占病歷總數的79.7%，不合理使用抗菌藥物的病歷數為92份，占使用了抗菌藥物病歷數的19.6%，說明永州職業技術學院附屬醫院抗菌藥物使用基本合理，但問題不容樂觀，應加以改進。

2.2 不合理使用抗菌藥物情況分析

2.2.1 無指征使用抗菌藥物

主要是缺乏細菌及病原微生物感染的證據或者是病毒感染者使用了抗菌藥物視為無指征使用抗菌藥物，此類病歷共15份，占不合理使用抗菌藥物病歷的16.3%。

2.2.2 未根據病原菌種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物

此類病歷共25份，占不合理使用抗菌藥物病歷數的27.2%。主要表現為：①抗菌藥物長時間使用，有條件做藥敏試驗，但未做藥敏試驗（20份，21.7%）。②做了藥敏試驗，但未很好的分析藥敏試驗，為抗菌藥物的正確選用提供依據（5份，5.5%）。做好病原微生物檢測工作，提高病原學診斷水平，逐步建立正確的微生物培養、分離、鑒定技術，規范細菌藥敏感試驗條件與方法，并及時報告細菌藥敏試驗結果作為臨床醫師正確選用抗菌藥物的依據，是減少抗菌藥物濫用最重要的途徑。

2.2.3 抗菌藥物的使用劑量不合理

此類病歷共6份，占不合理使用抗菌藥物病歷數的6.5%。主要表現為：①末按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥，加大用藥劑量但不是病情需要的（4份，4.3%）。②治療單純性下尿路感染時未使用較少劑量的（2份，2.2%），由于多數抗菌藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，使用較少劑量就可達到治療目的。

2.2.4 給藥途徑不合理

此類病歷共12份，占不合理使用抗菌藥物病歷數的13.0%。主要表現為：①輕癥感染未行口服給藥（6份，6.5%），輕癥感染者應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內注射給藥。②病情好轉能口服時未及早轉為口服給藥，（4份，4.3%）。重癥感染、全身感染患者初始治療應予靜脈給藥以確保藥效，病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。③抗菌藥物的局部應用不合理（2份，2.2%），抗菌藥物的局部應用宜盡量避免。皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或導致耐藥菌產生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物。抗菌藥物的局部應用只限于少數情況，如全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時，可加用局部給藥作為輔助治療。此情況僅見于：治療中樞神經系統感染時某些藥物可同時鞘內給藥；包裹性厚壁膿腫、膿腔內注入抗菌藥物以及眼科的局部用藥等；某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但局部應用宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥和不易過敏反應的殺菌劑。青霉素類、頭孢菌素類等易產生過敏反應的藥物不可局部應用，氨基糖苷類等耳毒性藥物不可局部滴耳。

2.2.5 給藥次數不合理

此類病歷共5份，占不合理使用抗菌藥物病歷數的5.4%。為保證藥物在體內最大程度的發揮藥效殺滅感染灶病原菌，應根據藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應1日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可每日給藥1次（重度感染者例外）。

2.2.6 用藥療程不合理

此類病歷共12份，占不合理使用抗菌藥物病歷數的13%。敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長時間方能治愈，并防止復發。其他感染一般用至體溫正常、癥狀消退72～96h即可。

2.2.7 抗菌藥物聯用不合理

此類病歷共12份，占不合理使用抗菌藥物病歷數的13.0%。①不需聯用而聯用了抗菌藥物（6份，6.5%）：單一藥物可治療的感染不需聯合用藥，抗菌藥物聯用要有明確指征：原因尚未查明的嚴重感染包括免疫缺陷者的嚴重感染；單一藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，兩種或兩種以上病原菌感染；單一藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染；需長時間治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。聯合用藥時宜將毒性大的抗菌藥物劑量減少，從而減少其不良反應；聯合用藥通常采用2種藥物聯用，3種及3種以上藥物聯用僅適用于個別情況，如結核病的治療。②抗菌藥物的聯用不合理（6份，6.5%）：根據抗菌藥物的殺菌或抑菌作用快慢，可將抗菌藥物分為四類：Ⅰ類為繁殖期殺菌劑，如青霉素類、頭孢菌素類、萬古霉素、利福霉素類、喹諾酮類；Ⅱ類為靜止期殺菌劑，如氨氨基糖苷類、多黏菌素類；Ⅲ類為快速抑菌劑，如四環素類、大環內酯類、氯霉素類、林可霉素類；Ⅳ類為慢效抑菌劑，如磺胺類。通常Ⅰ類加Ⅲ類可發生拮抗作用；Ⅰ類加Ⅳ類呈相加或無關作用；Ⅱ類加Ⅳ類可獲相加或協同作用；Ⅲ類加Ⅳ類常呈相加作用。抗菌機制相同、毒性相同的藥物不宜聯用。

2.2.8 其他用藥不合理

此類病歷共5份，占不合理使用抗菌藥物病歷數的5.5%。①肝、腎功能減退者抗菌藥物使用不合理（2份，2.2%）。②特殊人群（老年人、新生兒、小兒、妊娠期和哺乳期婦女）抗菌藥物的應用不合理（3份，3.3%）。外科為預防傷口感染普遍存在預防用抗菌藥物時間過長。

3 討 論

從上面的統計分析得知，抗菌藥物在住院患者中的不合理使用占到了總的抗菌藥使用病歷的19.6%，說明臨床醫師使用抗菌藥物的水平有待進一步提高，要求醫師、藥師加強抗菌藥物相關知識的學習，同時也要求藥師參與臨床監督抗菌素藥物的合理使用，以保證患者用藥安全、經濟、有效，減少細菌耐藥性的發生[1,2]。筆者建議：①臨床醫師對抗菌藥物的使用在思想上要高度重視，抗菌藥物能不用，盡量不用；能用一種抗菌藥物控制的感染盡量避免聯用；口服能控制的感染盡量避免注射或者局部外用。②醫院應大力加強醫師對抗菌藥物使用知識的宣傳和學習，執行2004衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》相關規定，制定抗菌藥物使用實施細則，制定和落實抗菌藥物使用的獎罰措施，臨床藥師要定期對醫院抗菌藥物的使用進行監督檢查，定期公布檢查結果。③不斷提高醫院細菌培養、分離的水平，提高抗菌素藥物藥敏試驗的準確度，使藥敏試驗能更好的為臨床醫師提供參考。④將細菌耐藥結果與國家基本藥物制度相結合，按照耐藥的監測結果，定期對國家基本藥物目錄中的抗菌藥物作輪換處理，并通過《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規范性文件，將耐藥監測結果貫徹到臨床用藥之中。

[1]何月光,周加茂,張生皆.藥理學[M].北京:人民衛生出版社,2006:290-291.

[2]湖南省醫療機構抗菌藥物臨床應用管理辦法[S].2005:2-4.