宮頸冷刀錐切術在宮頸原位癌治療中的應用價值

李艷華 李美珍 劉德惠 龍 瓊

云南省紅河州第一人民醫院婦科（661100）

近年來，年輕婦女宮頸上皮內瘤病變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）的發病率呈上升趨勢，宮頸癌是女性生殖系統的常見惡性腫瘤之一，宮頸癌篩查的開展日益廣泛。目前多采用“三階梯篩查”方法。治療宮頸癌前病變的方法有多種。云南省紅河州第一人民醫院應用宮頸冷刀錐切術診治宮頸癌前病變、宮頸原位癌共56例，取得良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月至2009年7月，到云南省紅河州第一人民醫院婦科門診就診并行宮頸液基細胞學、電子陰道鏡及鏡下活組織檢查的患者，病理報告宮頸上皮內瘤病變CINⅢ28例（包括原位癌），年齡27～56歲，已生育26例，未生育2例，主要以避孕套和宮內節育器避孕。抽取同期明確診斷為宮頸上皮內瘤病變CINⅠ～Ⅱ28例，年齡18～35歲，已生育20例，未生育8例，偶有接觸性出血，白帶帶血，宮頸肥大，中、重度宮頸糜爛，其中有否認一個性伴侶，有宮頸物理治療史。實施宮頸冷刀切錐術，并行宮頸縫合止血。

1.2 手術方法

56例患者均予宮頸冷刀錐切術治療，具體操作方法同文獻[1]。采用異丙酚靜脈麻醉，術前予0.2%腎上腺素溶液10～20mL，宮頸局部注射，以減少術中出血，宮頸涂碘伏顯示病變邊界，在距不著色區邊緣外5mm處錐形切除宮頸，錐底寬2.5～3.0cm，錐高2.0～2.5cm，再分別取切緣12、3、6、9點和錐頂活組織，一起送病檢。用1號可吸收線縫合宮頸，上唇縫“M”型，下唇縫“W”型，徹底止血，宮頸填入止血紗布，碘仿紗布，壓迫止血2～3d取出。

1.3 研究方法

在術后標示中，根據病理切片進行分級，分級結果與術前陰道鏡下多點活檢結果進行比較，指導臨床下一步的治療方案。術后1、3、6、12個月，各隨訪1次，1年后每年隨訪1次，記錄宮頸的修復情況及并發癥的發生率。

2 結 果

術前陰道鏡下病理活檢結果中CINⅢ28例（包括原位癌），行宮頸冷刀錐切術后的病理報告為：宮頸原位癌19例；宮頸早期微小浸潤癌5例，切緣無殘留病灶，已行擴大全子宮切除術；宮頸浸潤癌1例，行廣泛全子宮雙附件切除加盆腔淋巴清掃術；3例僅為宮頸上皮內瘤樣變CINⅠ～Ⅱ。宮頸上皮內瘤樣變CINⅠ～Ⅱ28例中，行宮頸冷刀錐切術后的病理報告為：宮頸原位癌2例，其余26例符合術前病理結果。宮頸上皮內瘤樣變CINⅠ～Ⅱ28例中，宮頸癌前病變的符合率為92%。宮頸CINⅢ28例（包括原位癌），宮頸癌的符合率為89%。本研究56例，在宮頸冷刀錐切術后確診為原位癌的21例中，有4例無生育要求行全子宮切除術，其余均密切隨訪。術中出血超過400mL的4例，術后7d內發中度熱5例，術后無宮頸管粘連和狹窄，無月經改變，無陰道大流血和妊娠流產，隨訪均行TCT，陰道鏡檢查，未發現復發。

3 討 論

宮頸冷刀錐切術的價值：宮頸冷刀錐切術是經典診治CIN的方法。LEEP是近年發展起來的一種新型電切療法，有逐步取代傳統的冷刀錐切的趨勢。宮頸冷刀錐切術遠期及近期并發癥，包括原發及繼發性出血、感染、宮頸狹窄[2]，雖然并發癥發生率高，尤其術中出血的發生率為13%～14.3%[3,4]，影響了冷刀錐切在臨床中的應用。但對于年輕有生育要求的宮頸原位癌（carcinoma in situ，CIS）和宮頸CIN的患者，冷刀錐切術的治療就十分重要。宮頸冷刀錐切術的手術范圍取決于患者的病變大小及陰道鏡提示的鱗柱交界的情況，切緣在病灶外0.5～1.0cm，錐體高度2～3cm[5]。手術后病理結果切緣已干凈，可以不再進行其他的治療，密切隨訪即可。如果切緣發現癌細胞或有早期浸潤病灶，則需要行進一步的擴大手術，從而達到診治的目的。

陰道鏡下多點活檢與宮頸冷刀切錐術二者不可以相互取代。這是因為①陰道鏡下看不到，取不到宮頸管內的病變；②原位癌為多中心發病，陰道鏡下多點活檢容易造成漏診；③陰道鏡下活檢取材有隨意性和偶然性，可出現假陽性；④陰道鏡下活檢取材表淺，不能真實的反映間質浸潤，累及腺體深度和宮頸管受累的情況。本研究經行宮頸冷刀錐切術后，宮頸上皮內瘤樣變組CINⅠ～Ⅱ的符合率為92%，宮頸CINⅢ組（原位癌）的符合率為89%。

為了避免宮頸冷刀錐切術中常見并發癥的發生，術者的經驗是：①術前宮頸注射0.2%腎上腺素10～20mL，注射點為12點、4點、8點處；②切除宮頸組織后用鼠齒鉗鉗夾宮頸4點、8點處，因此部位常有活動性出血；③縫合止血，用擴宮棒指示，避免頸管狹窄；④止血紗布填塞宮頸管，再用碘仿紗布、紗布壓迫創面止血2～3d；⑤預防性應用抗生素和止血藥；⑥術后臥床休息1周方可出院，出院后1～2周內禁止騎車，限制活動，禁性交2個月。

術后病理回報：CINⅠ～Ⅱ28例中有宮頸原位瘤2例，但切緣均為陰性，而CINⅢ 28例中5例為早期微小浸潤，無生育要求，行擴大全子宮切除術；1例宮頸浸潤癌，無生育要求，行廣泛全子宮雙附件切除加盆腔淋巴清掃術；19例宮頸原位癌中，有4例無生育要求，因焦慮生活質量下降，堅決要求給予行單純性的全子宮切除術。所有病例均密切隨訪，未發現復發和病情進展。

總之，宮頸冷刀錐切術是診斷宮頸原位癌的可靠方法，并且具有治療作用，是其他方法不能替代的。

[1]劉元姣,曹來芙.婦產科疾病診療學[M].北京:人民衛生出版社,2002:585-586.

[2]劉新民.婦產科手術學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2004:457-465.

[3]Larsson G,Gullberg B,Grundsell H.A comparison of complications of laser and cold knife conization[J].Obstet Gynecol,1983,63(2):213-217.

[4]沈鏗,朗景和,黃惠芳等.子宮頸錐切術在子宮頸上皮內瘤變診斷治療中的價值[J].中華婦產科雜志,2001,36(5):264-266.

[5]馬丁,李雙,李科珍.子宮頸原位癌的診斷及處理[J].中國實用婦科與產科雜志,2007,23(7):514-516.