aVR導聯在心電學方面的價值

吉蘭芳

揚中市人民醫院心電圖室（212200）

隨著生活水平的不斷提高，心血管病已成為現代社會的第一殺手，心電圖是檢測心臟病最簡便常用的方法之一。心電圖在臨床應用已逾百年，常規12導聯心電圖的aVR導聯是心電圖加壓單極肢體導聯之一，也是六軸系統中惟一位于右上限的導聯，可反映心臟右上部的心電活動，但其作用在實際應用中往往被忽視。1942年Goldberger對Wilson于1934年創立的單極導聯作了改進，并提出單極加壓肢體導聯后，aVR導聯被臨床廣泛運用，美國心臟學會（AHA）于1954年將其作為規范化的導聯之一。隨著心電學的發展，近年來已日益證實aVR導聯在心電學方面有著不可忽視的重要價值。本文就近年來對aVR導聯的進一步認識和大家一起探討如下。

1 aVR導聯對竇性心律的定位

P波的極性是判斷竇性心律的重要依據。多數學者認為，Ⅰ、Ⅱ、 aVR、V5、V6直立，aVR導聯倒置是判斷竇性心律的重要指標。P波電軸決定了其形態和方向。Fisch認為竇性P波向量可在-50°～+60°之間[1]。但Ⅰ、Ⅱ受到的影響較多。只有Ⅰ、Ⅱ、aVR導聯始終為倒置，且V5、V6導聯P波始終直立，故P波在aVR倒置，V5，V6直立可作為竇性P波的診斷指標[2]。

2 aVR導聯對左前分支的診斷價值

aVR和aVL導聯能反映左心室前基底部的局限性除極延遲，在左前分支阻滯的診斷方面有一定的優越性。Warner等[3]曾提出3個導聯同步記錄時左前分支阻滯的診斷標準。新標準僅采用aVR及aVL兩個導聯包括：①aVR及aVL導 聯QRS波群均以r波（或R波）結束（稱為終末R波）；②aVR導聯終末R波的頂點在時間上遲于aVL 導聯的終末R波頂點。第一條標準反映了左前分支阻滯時，額面QRS環主體向上展開；第二條標準則反映了左前分支阻滯時，額面QRS環呈逆時針運行。采用這一新標準診斷左前分支的敏感受性及特異性均為100%（以心電向量圖為分金標準），明顯優于心電軸＜-30°（敏感性為51%，特異性為95%）的經典診斷的標準。Warner等[3]進一步證明該標準可明確診斷下壁心肌梗死合并左前分支阻滯。楊菊賢等[4]認為在非同步記錄時，則可將上述新標準的第二條改為R峰時間（從QRS波群起點至R或R’頂點垂直線的間期）aVR＞aVL＞V5。新標準不強調心電軸左偏的度數，減少了診斷上的爭議。但在左前分支阻滯合并完全性右束支傳導阻滯時，由于右束支傳導阻滯的終末附加環位于右側，故在I、aVL導聯上均可出現終末S波，使上述新標準難以適用，此時仍應要求心電軸≤-45°，SⅢ＞SⅡ，RavL＞RI。

3 aVR導聯ST段抬高對急性冠脈綜合征的預后

Hori等[5]回顧性調查了13例由左主干閉塞引起的急性心肌梗死患者，其中存活的6例中5例冠狀動脈造影可見有較好血供的左前降支的側支循環，而死亡病例均未見到該側支血管。7例死亡病例中5例aVR和aVL導聯的ST段同時抬高，提示aVR和aVL導聯ST段抬高是左主干閉塞引起心肌梗死的一個重要的死亡預測因子。Yamaji等[6]的研究亦發現，急性左主干閉塞患者的aVR導聯ST段抬高越明顯，病死率越高。因此，這種無創方法可早期識別此類危重患者，指導重新開通左主干的策略。揚中市人民醫院近兩年125例首次發生急性心肌梗死的患者按aVR聯ST段是否抬高分為3組：無ST段抬高65例；ST段高0.05～0.1mV組33例；ST段抬高≥0.1mV組27例。3組住院期病死率分別為1.3%、8.6%、19.4%，提示aVR導聯ST段抬高程度對患者的臨床預后有重要的預測價值。

4 aVR導聯對室性心動過速起源點的定位

一般根據QRS時間，形態等心電圖特征，可以對室性心動過速進行簡單分類和定位。Kamakura等[7]對右心室流出道室性心動過速研究表明，aVR導聯的QRS電壓有助于判斷室性心動過速的起源點，如aVR導聯QS的振幅（絕對值）＞aVL導聯，其起源點多位于右室流出道的后側方；反之，則多偏于右室流出道前方。Kuchar等[8]對并發于心肌梗死后，起源于左心室的室性心動過速體表心電圖特征進行了研究，發現室性心動過速起源點可依靠沿左心室長軸分布的aVR及V4導聯。起源于心底部者，aVR導聯QRS波群多為負相，V4導聯多為正相。而起源于心尖部者則相反。

5 aVR導聯ST段改變對急性心包炎的診斷價值。

急行心包炎時ST向量指向左下和向前，常常表現為除aVR、V1導聯外的廣泛ST段抬高。這有別于某部位心肌損傷時除指示性導聯ST段改變外，可同時有一組幾個導聯ST段呈鏡像反應。急性心包炎損傷的PR段向量與ST段向量相反，朝向右上（或后方），故aVR導聯PR段抬高，這成為目前診斷急性心包炎的特異征象[9]。

6 體 會

aVR導聯在臨床心電學中有著重要價值，包含了豐富的心電學信息。心電圖工作者應對aVR導聯予以足夠重視。

[1]Fisch C.心電學[M]//Brauwald.心臟病學.北京:人民衛生出版社,2000:103-104.

[2]朱力華,方炳森.專題心電圖精解[M].天津:天津科學技術出版社,2004:3-4.

[3]Warner RA,Gill NE,Mookhrjee S,et al.Improved electrocardiographic criteria for the diagnoss of left anterior hemiblock[J]. Am J Cardiol,1983,51(5):718-722.

[4]楊菊賢,王福軍.實用心律失常學[M].成都:成都科技大學出版社,1995:283-284.

[5]Hori T,Kurosawa T,Yoshida M,et al.Factors predicting mortality in patients afer myocardial infarction caused by left main coronary artery occlusion;ignificance of ST segment elevation in both aVR and Avl leads[J].Jpn Heart J,2000,41(5):571-581.

[6]Yamaji H,Lwasaki K,Kusachi S,et al.Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12-lead electocardiongraphy .ST segment elevation in lead aVR with less St segment elevation in lead v(1)[J].J Am Coll Cardiol,2001,38(5):1348-1354.

[7]Kamakura S,shmizu W,Matsuo K,et al.Localizing of optimal ablation site of ldiopathic ventricular tachycardia from right and left ventricular outflow tract by body Surface ECG..Circulation,1998,98(15):1525-1533.

[8]Kuchar DL,Buskin JN,Garan H.Electrocardiographic location of the site of origin of ventricular tachycardia in patients with prior myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol,1989,13(4):893-900.

[9]吳祥.淺談aVR導聯心電圖的診斷思路[J].臨床心電學雜志.,2007,16(6):454-455.