在婦產科實施臨床路徑的問題與對策

孫 娟 梁玉香

江蘇大學附屬醫院婦產科（212001）

看病難、看病貴成為社會及政府關注的熱點問題，也成為影響醫患關系的重要因素之一。衛生部為規范臨床診療行為，提高醫療質量，保障醫療安全，組織制定了臨床路徑試點工作方案。江蘇大學附屬醫院婦產科2009年8月對胎膜早破陰道分娩、計劃性剖宮產、子宮平滑肌瘤手術實施了臨床路徑應用試點，現將運行中存在著一系列的問題和研究對策分析如下。

1 臨床路徑的概念及發展狀況

臨床路徑（clinical pathways，CP）是指醫院里的一組人，共同針對某一病種的監測、治療、康復和護理所制定的一個嚴格的工作順序、有準確的時間要求的照顧計劃，以減少康復的延遲及資源的浪費，使服務對象獲得最佳的醫療護理服質量[1]。臨床護徑的根源起源于美國20世紀70年代早期，經過20多年臨床實踐，臨床護理路徑在美國愈加完善，有60%的醫院已有應用，多年來，美國臨床路徑的實踐經驗被許多國家引用并有所發展，例如在歐洲、澳大利亞、日本、新加坡等國，形成了各具特色的實踐方式。目前，我國面臨著醫療費用過高，增長過快的難題，而解決這一問題的方法之一就是采用 “臨床路徑”來控制醫療成本和快速增長的醫療費用[2]。2009年底衛生部下發了關于開展臨床路徑管理試點工作的通知，這都意味著中國醫院應用臨床路徑的時機已經到來。

2 存在的問題

2.1 理念落后

雖然臨床路徑引入我國有十年以上，但普及較慢，開展的深度不夠，加上管理者的管理理念不夠新，認為此項工作需要各學科人員共同研究制定，可能會加重工作負擔、管理難度；其次是醫務人員觀念落后，以為開展臨床路徑，降低醫療費用，影響經濟效益的增長。由于理念未徹底轉變，組織實施不能到位，評價持續性改進措施跟不上，制約了臨床路徑的廣泛應用。

2.2 變異概念模糊

CP的變異是指個別患者偏離標準CP程序的過程中出現偏差的現象，偏離了預期的標準、規范、費用、目標或期望的結果[3]。多數醫務人員認為變異僅指與患者相關的變異，如病情嚴重程度、并發癥、復雜性。而忽視了與系統相關的及醫務人員相關的變異，例如某患者按照臨床路徑診療流程，擬于入院第2天行腹腔鏡手術，但手術室只有一臺腹腔鏡，手術當日全外科有數臺腹腔鏡手術，由于手術室評估和準備工作不充分，該患者當天未能按時手術；又如醫技、后勤部門與臨床科室時有脫節，造成患者診療檢查延遲，這些勢必會引起臨床路徑中的與系統相關的變異。又如與醫務人員相關的變異，個別醫務人員技術水平低，溝通能力差，對病情了解不清，三查七對未做到等，這些不僅會降低患者的意滿度，而且給疾病的康復帶來困難，使患者偏離臨床路徑的預定程序，延長住院日期。許多醫務人員對變異概念模糊，未弄清變異的復雜性、多變性，這樣勢必會影響臨床路徑的準確實施。

2.3 流程不細

初期試點階段臨床路徑標準住院流程制定不夠細密，如計劃性剖宮產臨床路徑標準住院流程雖然規定了預防用藥的類型、時間（3～4d），但未明確說明用藥的計量，出現了相同擇期剖宮產產婦，每天第一代頭孢抗菌素用量2～4g不等；加上輔助用藥未作描述，臨床用藥管理有漏洞，仍然存在濫用藥的現象，這樣未能從根本上控制醫療成本，實行臨床路徑病種的費用難以真正控制、標準化。

2.4 缺乏患者參與機制

雖然由專家組通過循證醫學制定了臨床路徑醫師版（CP標準流程、CP表單），但部分路徑缺乏患者版本。加上醫院對開展臨床路徑的宣傳力度不夠，調查顯示80%的患者不知道臨床路徑，忽視患方的參與，這樣不符合開展臨床路徑的宗旨。

2.5 增加臨床工作量

實施臨床路徑科室的醫生既要寫傳統的病歷，又要填寫CP表單，增加了工作環節。CP如何與傳統病歷吻合，如何與電子病歷的有效結合，如何與現有的HIS 系統銜接，護理文件如何與之適應，如何將醫療費用的信息納入臨床路徑中，這些問題均有待理順。對于臨床路徑各種數據的收集、分析、報告缺乏專人管理，需要花費臨床醫生較多的時間，增加了工作環節及工作量。

2.6 評價系統不健全

盡管臨床路徑提供了某疾病標準住院流程和出院標準，但缺乏健全的評價系統，如對于費用的統計及量化，未細化或沒做到；因為對變異的概念模糊，不重視對變異的分析或分析不及時、不全面；缺乏對臨床路徑內容科學性和合理性的有效檢驗方法；相關的制度不健全，缺少持續性改進的措施；這些影響臨床路徑地快速推廣和完善。

3 研究的對策

3.1 更新觀念、統一認識

首先，醫院成立開展臨床路徑管理工作的領導小組，制定相關的制度。其次，組織召開動員大會，說明開展臨床路徑的重要性和必要性。然后，召集相關科室人員討論，存在的困難、需要解決的問題。最后，做好臨床科室醫務人員的動員工作，明確各自職責，因為臨床工作人員在開展臨床路徑中承擔著重要的角色，只有轉變觀念，統一認識，才能保證臨床路徑有效地運行。

3.2 組織培訓、分析變異

開展臨床路徑前，醫院臨床路徑指導小組給相關人員進行培訓，學習變異的概念，分析變異的原因。只有組織臨床工作人員弄清變異的種類、發生變異的種種可能因素，才能及時修正變異，避免不必要負性變異的發生（工作態度、責任心、技術水平、醫務人員與患者溝通和交流技巧差），使臨床路徑順利開展。

3.3 路徑流程標準化、具體化

首先對入院患者進行臨床路徑準入評估，對進入路徑的患者按醫師版路徑流程實施診療，開具診療項目；護理人員下發患者版臨床路徑通知單，向患者介紹服務計劃及需要配合的內容；經治醫師對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；依據出院標準及時出院。對退出臨床路徑的病程錄中記錄退出原因，院方組織相關的專家進行分析、討論、修訂。對于臨床路徑流程中的具體環節，可以采取補充要求，如用藥的種類、劑量、天數，使臨床路徑真正標準化。

3.4 引入患者參與機制

在醫師版臨床路徑文本的基礎上，制訂通俗易懂的患者版本。目前部分臨床路徑沒有患者版本，路徑的管理者必須重視患者版本的作用，組織人員，尤其護理專家參與患者版本的制定。內容包括診療流程、住院的天數、費用、注意事項、健康教育等，形式可以是圖表、流程圖、也可以是文字敘述。采用患者版本不僅加強了醫患溝通，同時增進患者的信任度及對臨床路徑的督促機制。

3.5 成立路徑指導小組

單病種及個案有專人管理，減輕臨床科室醫護人員的額外的工作量，將一些指標編制到醫院信息管理系統中及臨床路徑醫囑表與電子病歷有效整合。個案管理者負責臨床路徑文本的起草工作，指導每日臨床路徑診療項目的實施，將路徑實施后的結果與實施前的數據進行對照并加以分析、匯總，修訂，及時正確指導醫務人員執行路徑。

3.6 建立健全合理的質量管理體系

臨床路徑質量管理體系最重要的最缺乏的是評價系統。評價內容具體包括藥品的類型費用、耗材費用、住院的天數、住院的費用、并發癥的發生情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。其次建立有效的監控機制，督促評價工作的有效落實，每周或每月一次檢查，對開展情況進行分析評估，提出改進意見和措施，及時反饋給相關試點科室。使臨床路徑的管理成為動態循環的過程，而不流行于形式，保障臨床路徑廣泛有效地推進。

[1]廖琪,真酌,張桂榮.臨床路徑在臨床工作中實施的探討[J].臨床醫學工程雜志,2008,15(11):80.

[2]徐宇紅,孫勇,楊俊玲等.臨床路徑在醫學領域的發展現狀及展望[J].護理研究雜志,2006,3(20):659.

[3]袁劍云,英立平.臨床路徑實施手冊.[M].北京:北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社,2002:4.