四肢主干血管損傷的顯微外科修復

羅庚

(廣東省東莞市東華醫院手外科 廣東東莞 523110)

四肢主干血管開放性損傷很常見,并常伴有肢體其它損傷等嚴重并發癥,必須爭分奪秒進行搶救治療。如果不早期手術及應用顯微外科技術手術治療,輕者會造成患者肢體缺血、壞死和致殘,重者因失血性休克危及患者生命。我院自1999年以來共收治此類患者62例,現將治療結果分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組62例,其中男50例,女12例,年齡15～36歲。血管損傷原因：刀砍刺傷36例,擠壓砸挫傷13例,槍擊傷2例,玻璃傷8例,車禍傷3例。復合傷15例,其中合并神經損傷16例,骨折3例,胸部損傷3例。血管損傷部位及類型：股動脈損傷9例,股靜脈損傷2例;肱動脈損傷4例,脛前動脈損傷4例,脛后動脈損傷2例,腋動脈損傷2例,肱動脈損傷7例,橈動脈損傷19例,尺動脈損傷13例。血管離斷11例,破裂傷8例,貫通傷2例,血管缺損5例。受傷至入院時間1～24h不等。出現失血性休克7例,截肢3例,發生敗血癥死亡1例。

1.2 治療方法

首先加壓包扎出血傷口,或在肢體上端安放空氣止血帶。并標明止血帶時間。有休克者緊急抗休克治療,并積極作好術前準備,生命體征平穩后立即進行手術。應爭取6～8h內盡快地做好清創術,去除污染、異物、失活及壞死組織,以防感染。清創后先于傷口近端正常部位解剖出近端血管,橡皮套帶或血管夾控制下向傷道解剖,解剖出損傷近、遠端血管,如血管損傷部位位于肢體中下段,可于近端上空氣止血帶,于傷口內或擴大傷口解剖出損傷血管,在6～10倍手術顯微鏡下用7-0和9-0無損傷縫合線行損傷血管的顯微修復。本組62例四肢主干血管損傷中施行血管對端吻合42例,破口修補3例,切除破裂口行對端吻合5例,人工血管移植8例,自體靜脈移植修復6例,其中大隱靜脈移植修復5例,頭靜脈移植修復1例,同時修復損傷的伴行靜脈、神經及肌腱等組織。血液循環建立時間：傷后2～6h者53例,6～8h者6例,8～12h者3例,同時行骨筋膜室切開減壓7例。

2 結果

本組62例在血管修復術后患肢血運即恢復,3例因傷口感染,血管栓塞,發生肢體壞死而截肢,1例因槍彈傷、骨盆骨折、盆腔后腹膜巨大血腫、高熱,發生敗血癥死亡。57例得到隨訪,時間最長4年,最短3個月,隨訪者中57例肢體功能恢復正常。10例肢體殘留不同程度的功能障礙,2例肢體遠端肌肉輕度萎縮(肌力4級),3例為神經損傷后肌肉功能部分恢復。本組截肢3例,截肢率為4.83%,均為下肢主干血管損傷,傷后時間已超過12h,術后雖然恢復血供,但是由于缺血時間長,肢體肌肉發生缺血壞死,而被迫二次手術截肢。其余肢體功能恢復良好。

3 討論

3.1 四肢主要血管損傷的特點及早期診斷

對四肢的創傷,要警惕血管損傷的可能,及早對血管損傷程度做出診斷,才能為血管修復爭取時間,挽救肢體。早期診斷方法可根據受傷機制和臨床檢查,診斷困難時,除手術探查外,可作血管造影或多普勒超聲檢查,有助于診斷。當有脈搏消失、肢體蒼白等典型的肢體缺血表現時,四肢血管損傷診斷并不困難。但如果四肢主干血管不完全損傷或因保留了較大的分支,側支循環良好時,通過側支循環,或血管搏動傳導以及血管挫傷早期血管未形成血栓栓塞前仍有部分血循環,但這部分血液循環不足以維持肢體的成活。容易導致延誤手術時機,造成肢體壞死功能障礙,影響預后。四肢主要動脈損傷病人中的20.5%遠端動脈搏動仍存在,因此,對于關節附近的骨折、脫位,血管走行部位的粉碎性骨折伴大骨片移位,或嚴重的軟組織損傷,雖然肢體遠端血運無明顯改變,也要高度警惕血管損傷的可能[1]。

3.2 血管損傷的修復

血管損傷修復的基本原則是控制出血、恢復有效的血循環和改善缺血組織血供,保存肢體。手術的關鍵是損傷血管的顯露,對肢體遠端血管開放性損傷,在肢體近端上空氣止血帶下進行清創,傷口小者,果斷將其延長擴大,解剖出損傷血管的近、遠端,對肢體近端血管損傷,上空氣止血帶困難時,先于近端正常部位解剖出血管并將其控制后,再于傷口內解剖出損傷血管[2]。然后根據血管損傷情況,采取修補、對端吻合、切除破裂口對端吻合、自體靜脈移植修復。吻合血管時要注意避免吻合口有張力,對血管缺損3cm以上者不作勉強吻合,可用自體靜脈倒置移植修復。如缺損過大,不能作對端吻合時,應采用自體靜脈移植修復,如四肢動脈銳器傷不超過周徑1/2,可作局部縫合。對較大口徑的血管損傷、嚴重痙攣、栓塞長度較長,自體血管不能提供相應長度的血管且需立即恢復血運。尤其是同側動脈伴行靜脈同時損傷者,如取自體靜脈則可致肢體嚴重水腫,那么應采用人工血管移植。對大靜脈如髂外靜脈、股靜脈和腘靜脈傷,條件允許時應在修復動脈的同時,予以修復,以免血液回流不足,肢體腫脹,肌肉壞死而最終導致截肢。術中同時修復損傷的神經,以利于肢體功能恢復。

3.3 術后注意事項

術后注意觀察患肢的膚色、皮溫、毛細血管反應時間及血管吻合口遠端搏動情況。如患肢明顯腫脹,要警惕有無骨筋膜室綜合征。血管損傷患肢缺血時間較長者,應作預防性筋膜室切開減壓。對于缺血時間超過8h,腫脹明顯的術中性預防性的切開減壓,可以避免骨筋膜室綜合征的發生。本組損傷超過8h重建血液循環者7例,均作預防性筋膜室切開減壓,保存了肢體及功能。對于沒有術中預防性切開減壓的患者,術后需要仔細觀察肢體的血運及腫脹情況變化,必要時及時切開減壓,避免腫脹加重影響肢體供血造成肌肉壞死而影響功能恢復。血液循環重建的時限,6～8h以內為安全期,隨著時間的延長,手術的成功率明顯下降,合并癥也將明顯增加,超過12h重建血循環成功率下降,截肢率明顯上升[3]。但損傷時間并不是絕對的,為挽救肢體,有超過12h的患者我們也進行了血管的顯微修復,其中多數病例均為外地醫院轉來,吻合血管后恢復了肢體供血,多數恢復效果理想,但部分病例因缺血時間長,出現不同程度的肌肉壞死、骨折愈合不良和神經功能不恢復等并發癥。其中完全壞死3例,術后出現全身并發癥后截肢。

[1]歐書錦,王安業.四肢血管損傷顯微外科治療體會[J].中華顯微外科雜志,1994,17:123.

[2]劉建寅,程緒西,高雁卿,等.四肢血管損傷313例治療分析[J].中華顯微外科雜志,1996,19：52,53.

[3]崔志民,謝唏衷,孟宏.創傷性四肢血管損傷修復經驗教訓[J].中國修復重建外科雜志,1995,9(1):42.