膝前正中切口治療髕骨骨折89例體會①

曾廣吾 陳健

(廣西省桂東人民醫院 廣西 梧州 543001)

髕骨骨折的手術治療,以往常常采用的切口有膝前側弧形橫切口、“U”形切口、膝內側弧形及“S”切口[1],其在術野顯露和保護膝前部神經血管方面均存在不足。我院于2003年3月至2008年8月采用膝前正中切口入路治療髕骨骨折骨折89例,均獲得滿意效果,現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

89例患者中79例為新鮮骨折,10例為陳舊骨折,其中男72例,女17例,年齡22～76歲,平均39歲。損傷原因:跌跪傷29例,車禍傷41例,墜落傷14例,其他傷5例。左側髕骨骨折33例,右側56例。骨折類型:橫斷骨折21例,粉碎性骨折68例,開放性骨折12例,閉合性骨折77例,合并其他骨折7例。

1.2 手術方法

取患者平仰臥位,在硬膜外麻醉下,常規應用止血帶,消毒鋪巾(開放性骨折則先徹底清創),屈膝10°以下,自髕骨上極1.5cm處縱行達髕骨下極1.5cm,切開皮膚及皮下組織至髕前腱膜,向兩側游離皮瓣顯露支持帶擴張部,顯露骨折線,清理骨塊間及膝關節腔內血塊、軟組織或游離于關節腔內的骨折碎屑,不剝離附麗于髕骨的軟組織,保護骨折碎片的聯系,以免骨折分離,將翻入的骨膜及髕前組織復回髕骨表面,有利于骨折復位及保護骨折血供。將骨折復位臨時固定后,手指通過擴張部裂隙,伸入關節腔內觸摸髕骨關節面,證實髕骨關節面及髕骨前面骨折線平滑,盡可能達到解剖復位,據情選用臨床上常用的AO改良張力帶鋼絲固定術、鋼絲環扎術、聚髕器固定術等行骨折的最終內固定。活動膝關節,見骨折復位良好,內固定牢固后,修補關節囊及髕前腱膜,逐層縫合切口后加壓包扎。

1.3 術后處理

術后常規抗炎、消腫、止痛及促骨折愈合治療,第2天即可行股四頭肌等長收縮及直腿抬高鍛煉,1周后可適當進行膝關節持續被動活動(CPM),2周后可進行膝關節不負重主動屈伸活動及扶雙拐站立行走。傷口術后2周拆線,均Ⅰ期愈合。1年左右骨折均順利愈合,予取出內固定。

2 結果

89例均獲得8～18個月的隨訪,本組病例術后X線片示骨折端在6周左右均見骨性愈合,未見內固定斷裂及骨折分離現象,患膝功能在10～12周左右均能達到或接近正常。術后根據改良的Bostman髕骨骨折臨床療效評估標準[2],從膝關節活動范圍、疼痛、工作、萎縮、助行、滲出、打軟、上下樓梯8方面進行評估,28～30分為優,20～27分為良,≤20分為差。本組病例中,優67例,良18例,差4例,優良率為95.5%。

3 討論

3.1 膝關節前正中切口的解剖學基礎

膝關節髕骨前的血管神經走行主要為縱行,膝降動脈在膝前并在髕周形成網,隱神經髕下支在膝關節囊內側面外下方,分為上下2支橫跨髕韌帶向外沿皮下組織行走,分布到膝關節外側面支配髕骨遠端的感覺,膝前內側切口或髕骨前下方橫弧性切口、“U”形切口比膝前中線切口更易損傷隱神經及膝降動脈的髕下支。膝前正中切口可減少膝降動脈、髕周血管網及隱神經髕下支損傷,較好地保護了手術切口的血液供應,減少導致髕骨缺血壞死、術后關節腫脹及術后出現膝關節切口外側麻木的并發癥[3],有利于骨折的愈合和膝關節功能鍛煉。

3.2 前正中切口在術野顯露、安裝內固定操作、適用范圍方面的優勢

對手術切口的選擇,首要滿足顯露充分、方便操作的要求。髕骨骨折屬關節內骨折,手術力求解剖復位骨折,以恢復髕骨關節面的平整。膝前正中切口的切口小,向其上下內外做充分的游離顯露,可充分顯露骨折塊、髕骨上下極及內、外側支持帶,分離移位的粉碎骨折塊更容易拼湊整復,并能夠同時從髕骨的兩側直視下完成髕骨關節面的解剖復位,同時也為周邊縫合環扎提供充足的縫合空間。以嚴重粉碎髕骨骨折應用AO張力帶克氏針-鋼絲內固定方法為例,內固定克氏針多數為平行于髕骨縱軸或是平行于下肢力線的方向穿入髕骨,傳統的髕骨前下方橫弧形切口等由于上下皮瓣堆積、局部腫脹軟組織的阻擋,粉碎、分離移位骨折塊難拼湊整復,克氏針極易由前上穿向后下,誤入髕下脂肪墊內或進入膝關節腔內,一次鉆入成功率不高,多次穿入會給骨塊造成破壞,降低骨塊的牢固性,特別是對粉碎骨折更為不利。采用膝前正中切口可更充分顯露,穿針時則無障礙,方向準確。前正中切口還可根據術中需要向兩側延伸,并能同時處理膝關節其他部位的骨折及韌帶損傷。膝前正中切口與膝關節松解及膝關節置換手術的標準切口基本吻合,若患者后期出現膝關節屈伸裝置粘連、關節退變,有導致關節功能障礙需手術治療,也可直接利用此切口進行相關手術,不必另行切口,減少了局部血運破壞,從而降低了術后傷口感染、皮瓣缺血壞死的可能[4]。

3.3 術后康復功能鍛煉的優勢

膝前正中切口順下肢肌纖維走行,與下肢屈伸活動軸線方向相對一致,減少了術后膝關節不穩的發生,減少了傷口張力,降低了傷口開裂的危險,降低形成瘢痕增生的機率,利于術后早期膝關節屈伸功能鍛煉[5],膝關節功能恢復快,更有利于降低創傷性膝關節炎的發生。

綜上所述,膝前正中切口在手術治療髕骨骨折中不僅損傷小,術野顯露充分,利于手術操作,早期鍛煉安全,還可最大限度地恢復關節功能,最低限度地減少并發癥的發生,不影響日后作膝關節置換或其他膝部手術的切口選擇,是一種較為理想的手術入路,值得在臨床推廣應用。

[1]葛寶豐,盧世璧.手術學全卷:矯形外科手術[M].北京:人民軍醫出版社,1996:374.

[2]劉志雄.骨科常見分類方法和功能結果評定標準[M].北京:科學技術出版社,2005:295.

[3]Basarir K, Erdemli B. Safe zone for the descending genicularartery in the midvastus approach to the knee[J]. Clin Orthop Relat Res,2006,451:96～100.

[4]Fuss FK. Principles and mechanisms of auto-matic rotation during terminal extension in the human knee joint [J]. JAnat,1992,180:298～301.

[5]王駿飛,熊進,駱東山.髕骨骨折切口選擇對術后瘢痕增生及關節功能影響[J].中國臨床醫學,2006,13(5):814～815.