穿刺置管腹腔引流治療急性出血壞死性胰腺炎護理體會

韋彩捌 潘春秋 韋伍

(廣西省河池市人民醫院外一科 廣西河池 547000)

重癥胰腺炎(severe actue pancreatitis,SAP)約占急性胰腺炎的10%～15%[1],是常見的消化系統急癥之一,發病急、變化快、臨床表現復雜、病情兇險,易合并器官功能障礙或局部并發癥,死亡率達20%～50%。在SAP早期進行積極的非手術治療,可糾正SAP引起的一系列早期急性生理紊亂,降低SAP死亡率,其中穿刺置管腹腔引流治療為一種有效的治療方法[2]。我院自2002年1月至2009年1月采用B超定位引導局麻下穿刺置管腹腔多管沖洗引流治療非膽源性急性出血壞死性胰腺炎18例,效果滿意,現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組18例急性出血壞死性胰腺炎患者中,男7例,女11例,體質偏胖,年齡28～78歲,平均49.5歲,發病10～32h,無腹部手術及外傷史。伴有高血壓5例,冠心病1例,慢支并肺氣腫1例;并發休克3例,水電解質紊亂及酸堿平衡失調11例,肺功能不全5例,腎功能不全4例;根據病史、體征、血淀粉酶、B超、CT確診為非膽源性急性出血性胰腺炎;穿刺時腹內壓均＞1.18kPa(12cmH2O)。

1.2 診斷標準

按照1996年中華醫學會外科學分會胰腺外科學組制訂的標準[3],18例患者APACHE II評分均在8分或8分以上,BalthazarCT分級在Ⅱ級或Ⅱ級以上。

1.3 置管時間及方法

入院后1～2d,通過B超或CT探到腹盆腔積液,常規檢查病人凝血機制,床旁腹部常規消毒、鋪巾于右下腹麥氏點,局部麻醉,在B超定位引導下穿刺針穿刺進入腹腔,并給予測腹內壓后,翹起針尖,沿腹膜放入導絲到達積液的盆腔位置(B超確定),拔出穿刺針,擴寬穿刺孔后,再用美國ARROW生產中心靜脈導管(直徑0.32英寸)帶多個側孔(末端4cm剪4～6個小孔直徑3mm)順導絲放入導管于積液位置,抽出導絲,固定導管接引流袋;同時采取同樣方法在右下腹麥氏點旁及左下腹相當于麥氏點相應位置分別置升結腸旁溝、降結腸旁溝引流管。

1.4 輔助治療

輔以常規的治療方法:禁食、胃腸減壓、解痙、抑酸、抗感染、營養支持治療、生長抑素6mg24h持續靜脈泵入、烏司他丁10～20萬U靜脈滴注,2次/d。

1.5 術后處理

引流液做常規檢查、細菌培養、藥敏、淀粉酶測定,并指導抗生素使用;根據病情每日可用溫生理鹽水(1000～2500mL)及0.3%滅滴靈(250～500mL)通過升結腸旁溝、降結腸旁溝引流管反復沖洗腹腔,并在沖洗引流過程中不斷改變體位,更充分地沖洗引流;若出現引流不暢時,可以放入導絲或用生理鹽水沖洗;當患者體溫、白細胞計數基本恢復正常,腹腔引流液減少、變清,腸道功能恢復,腹內壓正常,腹膜刺激征及自覺癥狀消失,引流液淀粉酶測定正常時,給予拔除腹腔引流管(首先拔升結腸旁溝及降結腸旁溝引流管,觀察1～2d,盆腔引流無明顯引流液后,最后再拔盆腔引流管)。若有巨大假性胰腺囊腫,經B超定位引導,取最近點,以同樣方法穿刺置管引流。

2 結果

18例患者均痊愈出院,無死亡及有關穿刺并發癥病例,其中5例并發假性胰腺囊腫,后經B超定位引導穿刺置管引流治愈;置管時間5～7d,每例引流出淡紅色血性腹腔液2580～5900mL(平均4250mL),腹部癥狀明顯減輕,腹內壓恢復正常,血尿及引流液淀粉酶下降至正常,腸道功能恢復,住院時間15～32d(平均22d)。

3 護理

3.1 穿刺置管腹腔引流的護理

(1)我院治療SAP的主要措施之一是急性期穿刺置管腹腔引流,徹底引流腹腔滲液及壞死組織,通過腹腔灌洗可清楚腹腔內細菌、內毒素、胰酶、炎性因子等,減少這些物質進入血循環后對全身臟器損害,避免全身炎癥反應及多器官功能障礙的發生。在持續的腹腔沖洗過程中,如發現引流不暢,應隨時進行處理,方法有:①放入導絲,把引流管內堵塞的壞死組織移除;②改變體位、放快沖洗速度,使混濁的引流液迅速被沖出;③用注射器反復的抽吸、推注直至引流液清亮;④發現引流管堵塞時,可轉動引流管改變其方位,或擠壓引流管,以保持引流通暢。同時記錄24h沖洗的出入量,為治療提供可靠的依據。

（2）護理人員應正確連接引流洗管,嚴格無菌操作,詳細了解術后患者的每根導管放置的位置、作用,并做出標記。檢查各管道接口是否嚴密、有無滲漏,并固定妥貼.防止松動、滑脫及折疊、受壓。引流袋應低于床高,防止引流液返流。觀察傷口有無滲液、滲血,如有應及時更換敷料。大量滲出并有生命體征變化時,應馬上通知醫生處理。引流袋每日更換1次。在進行換藥、沖洗時均應嚴格無菌操作,避免腹腔逆行感染的發生[4]。用2%碘伏消毒引流管周圍皮膚,必要時涂以氧化鋅軟膏,防止皮膚糜爛繼發感染。做好環境消毒,減少探視次數,最大限度減少感染。

（3）保持引流通暢在進行腹腔沖洗引流時,應特別注意沖洗量和引流量是否保持一致,出量一定要大于入量,防止大量液體積存于腹腔內致腹壓增加,加重休克和肺循環障礙。因此,應分別記錄每小時沖洗管灌入量和引流管流出量,嚴密觀察引流液顏色、性質、粘稠度。引流液正常變化規律為血性液一濃茶色一淡黃色一清亮色。在灌洗過程中,嚴密觀察灌洗液滴注情況和病情變化,如患者感到心慌、呼吸頻率加快。應放慢灌洗速度。當引流不暢時,可適當調整體位，使灌洗液引流徹底。并聽取患者的主訴,如是否有腹脹、腹痛等,及時發現腹腔感染的早期表現。

3.2 穿刺置管腹腔引流并發癥的護理

3.2.1 出血 術后2d患者可能并發出血,因腹腔內壞死物質較多.常不易發現,如引流液為鮮血,應引起注意。密切觀察生命體征的變化,尤其是血壓、脈膊及中心靜脈壓。如出血不止,應及時通知醫生。沖洗數天后患者還可因管道摩擦引起出血。雖出血量較少,也應引起重視。護理上動作輕柔,勿牽拉管道,協助患者變動體位時,應先將各種管道固定于妥善位置,防止管道脫出而出血;本組18例未出現出血并發癥。

3.2.2 感染 腹腔感染多因腸道菌群移位,也可通過開放管道逆行感染。前者多為G-桿、球菌,后者多為G球菌。如出現感染可在灌洗液中加入抗生素,如仍不能控制,應及時停止灌洗.甚至拔管。護理的關鍵是加強無菌操作,觀察引流液性狀,每天對引流液進行細菌培養,引流液清亮后及時封管、拔管。本組18例未出現腹腔感染。

3.3 嚴密觀察病情變化

SAP病情重、發展快、并發癥多,必須嚴密觀察生命體征、神志及尿量的變化,準確記錄24h出入量,準備好搶救用品。取半臥位,注意保暖,靜脈管道及引流管保持通暢,糾正低血壓使用升壓藥時注意滴速,必要時監測中心靜脈壓。有呼吸困難、呼吸窘迫綜合癥的患者,應配合面罩加壓給氧,甚至氣管切開,使用人工呼吸機。在護理工作中注意護理安全,做好口腔皮膚護理,防止褥瘡、肺炎及二重感染的發生。

3.4 全胃腸外營養(TPN)支持護理

由于病程較長,須長時間禁食,且由于感染和大量血漿外滲,病人常呈明顯的負氮平衡和低蛋白血癥,因此,TPN治療是避免患者有可能死于全身營養衰竭的重要措施之一。按醫囑輸入脂肪乳、氨基酸、電解質、白蛋白等,在補入過程中應順應腸道運行狀況,除注意營養種類和入量外,應適當控制補入液的溫度、速度,防止誘發急性心功能不全,應合理安排,保證24h內液體勻速輸入,達到最佳效果。

3.5 積極防治并發癥

SAP是一種復雜、漫長又兇險的全身性炎癥反應綜合癥,病程中時有各種并發癥發生,這些并發癥輕者影響病情恢復,重者危及患者生命,總結我們經驗,關鍵在于預防,早發現,早治療,并發癥一旦出現應采取積極措施,及時正確處理,方能阻止病情發展,促使患者順利康復。

3.6 心理護理

急性重癥胰腺炎患者病程長,各種管道多,給患者生理上帶來痛苦、生活上帶來不便.心理上產生諸多不良反應。因此作為重癥監護的護士應具備豐富的專業知識、熟練的操作技能,并在護理中動作輕柔.同時做好患者的心理護理,消除其緊張、焦慮的情緒,幫助其樹立信心,使之積極配合治療。對患者和家屬要熱情周到、耐心細致。反復向患者和家屬介紹各種管道的作用及在整個治療過程中所起到的作用,指導他們掌握如何預防引流管意外脫出的具體方法,增強自我保護意識,以便使其更好配合治療和護理。

[1]王興鵬,許國銘,李兆申,等.中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J].胰腺病學,2004,4(1):35～38.

[2]韋利程,覃洪斌,梁旭睿,等.穿刺置管腹腔引流治療急性出血壞死性胰腺炎18例報告[J].微創醫學,2009,4(5):569～570.

[3]中華醫學會外科學會胰腺學組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準(1996年第二次方案)[J].中華外科雜志,1997,35(12):778～775.

[4]廖慶芳.急性出血壞死性胰腺炎術后腹腔灌洗的護理[J].華夏醫學,1999,12(4):481.